Fármacos antiepilépticos en la neuropatía diabética

Hoy en día, de acuerdo con las guías de la Academia Americana de Neurología (AAN), el fármaco de elección para el tratamiento sintomático de la neuropatía diabética es la pregabalina (PG) (nivel de evidencia A: datos provenientes de múltiples ensayos clínicos con aleatorización y metaanálisis). En el caso de su ineficacia se puede utilizar gabapentina (GBP), ácido valproico (VPA) y carbamazepina. No se recomienda utilizar lacosamida, oxcarbazepina o lamotrigina (nivel de evidencia B: datos provenientes de pruebas clínicas aleatorizadas o de varios ensayos clínicos sin aleatorización). En cuanto al topiramato, no se dispone de datos suficientes que evidencien su eficacia en la neuropatía diabética.

La acción analgésica de los antiepilépticos se basa en la inhibición de la hiperactividad de las neuronas, a través de varios mecanismos. La PG es un derivado del ácido γ-aminobutírico (GABA), que se une a la subunidad α2δ, de los canales de calcio dependientes de voltaje del SNC. Es el fármaco más estudiado en la neuropatía diabética. Según los estudios clínicos, el índice NNT (number needed to treat, es decir, número de pacientes que es necesario tratar para que un paciente obtenga una disminución en un 30-50 % en cuanto al dolor) en caso de este fármaco es de 3,3-8,3. Desafortunadamente, en algunos pacientes, sobre todo mayores, el uso de este fármaco está restringido debido a los efectos adversos que produce. Los pacientes pueden desarrollar una somnolencia excesiva, vértigo y trastornos del equilibrio, aumento del peso corporal, trastornos temporales de la agudeza visual y de la función renal, edema de tobillos, estreñimiento, trastornos de la libido, trastornos de la memoria y atención, y trastornos del estado de ánimo. La suspensión súbita de la PG puede causar edema cerebral y encefalopatía. La dosis inicial de la PG es de 25-75 mg/d administrados en 1-3 dosis y la dosis terapéutica es de 300-600 mg/d.

La GBP también es un análogo del GABA, de acción central, y su mecanismo de funcionamiento es similar a la PG. El NNT en caso de la GBP es de 3,3-7,2. La GBP se tolera bien en la mayoría de los pacientes. Entre los pocos efectos adversos que se describen destacan sobre todo los trastornos gastrointestinales, la cefalea, el vértigo, la somnolencia y la irritabilidad. Cabe recordar que la GBP en enfermos diabéticos puede afectar los niveles de glucemia. La dosis inicial de la PG es de 100-300 mg/d administrados en 1-3 dosis y la dosis terapéutica es de 900-3600 mg/d.

El VPA causa un aumento de la concentración del GABA inhibiendo su descomposición y la recaptación. Aumenta también la producción del GABA mediante la estimulación de enzimas imprescindibles para su síntesis. Además, bloquea los canales de calcio y de sodio en las neuronas. El uso de este medicamento está restringido sobre todo por la aparición de efectos adversos serios, como alopecia, aumento de peso corporal, somnolencia, temblores en manos, edema de tobillo, daño hepático, trombocitopenia y alteración de la coagulación. Este medicamento no debería utilizarse en mujeres en edad reproductiva por su potencial acción teratogénica. Las dosis recomendadas del VPA son de 500-1200 mg/d.

A pesar de que la carbamazepina (CBZ) no está incluida en las guías actuales de la AAN, este fármaco también se utiliza en el tratamiento del dolor neuropático. La CBZ bloquea los canales de sodio. Las limitaciones en el uso de este medicamento se deben a múltiples efectos adversos: somnolencia, náuseas, vértigo, cefalea, ataxia, trastornos de equilibrio, visión doble, nistagmo, alteraciones de la función hepática, alergias (erupción similar al sarampión), trastornos hematológicos (leucopenia, anemia aplásica), osteoporosis. La dosis recomendada de la CBZ es de 100-800 mg/d.

El tratamiento con los antiepilépticos debe empezarse con dosis pequeñas que se incrementaran de forma gradual y con pequeños incrementos de dosis en función de los efectos obtenidos y las reacciones adversas observadas, hasta llegar a la menor dosis eficaz.