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Entre los antidepresivos recomendados se encuentran: la amitriptilina, la duloxetina y la venlafaxina (nivel de evidencia B). La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico. El mecanismo de acción contra del dolor de estos fármacos se basa sobre todo en inhibir la recaptación de noradrenalina en la hendidura sináptica, lo que intensifica la inhibición de la conductividad del dolor por las aminas biógenas a nivel de la médula espinal. El fármaco que se recomienda con más frecuencia es la amitriptilina (su NNT es de 2,1-2,4). El tratamiento suele iniciarse con dosis bajas (10-25 mg), administradas antes de acostarse. A continuación, se puede ir aumentando gradualmente la dosis (hasta 100 mg/día) según los efectos obtenidos. Los tricíclicos pueden provocar muchos efectos adversos, lo que limita su uso. Los que con más frecuencia se describen son: la somnolencia, el vértigo, la sequedad en la boca, la hipotensión ortostática, y los trastornos de la sudoración. Se debe tener precaución a la hora de su administración en pacientes con un diagnóstico de enfermedad coronaria, puesto que se ha observado una relación entre un incremento del riesgo de muerte súbita por causas cardiovasculares y el uso de los tricíclicos a dosis >100 mg/d (de ahí que se recomiende no exceder la dosis de 100 mg/d). Además, estos fármacos están contraindicados en el glaucoma y en la epilepsia. Conforme a las guías de la Academia Americana de Neurología no existen datos validados acerca de la eficacia de los otros tricíclicos (desimipramina, imipramina y nortriptilina).
La duloxetina y la venlafaxina son inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). El NNT en el caso de la duloxetina es de 3,8-11 y en el caso de la venlafaxina: 5,2-8,4. Los efectos adversos más comunes con el uso de los IRSN son las náuseas, la somnolencia, el vértigo y el estreñimiento. Además, la venlafaxina puede provocar alteraciones en el electrocardiograma. Si bien, estos efectos aparecen con menor frecuencia que con el uso de los fármacos antiepilépticos y de los tricílicos de generaciones anteriores. Las dosis iniciales recomendadas son: venlafaxina 37,5 mg/d, duloxetina 20-30 mg/d; las dosis terapéuticas: venlafaxina 75-225 mg/d, duloxetina 60-120 mg/d. La duloxetina, por el menor número de efectos adversos, está más recomendada en el tratamiento sintomático de la neuropatía diabética.
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