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Elaborado por: Anna Bagińska, Ewa Płaczkiewicz-Jankowska
Comentario al artículo "Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial", Voccaro y cols., The Lancet Diabetes and Endocrinology, 2017, 5: 887-897.
Siglas y abreviaturas: C-HDL — colesterol de lipoproteínas de alta densidad, C-LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad, CR — cociente de riesgos, ECV — enfermedad cardiovascular, HbA1c — hemoglobina glucosilada, IC — intervalo de confianza, IMC — índice de masa corporal, ITT — pacientes (de la población) con intención de tratar, NNT — número (de pacientes) que es necesario tratar, RCT — prueba controlada aleatorizada, RR — riesgo relativo, SCA — síndrome coronario agudo
Metodología: RCT pragmático, ensayo abierto; análisis modificado de ITT (que aborda a todos los enfermos, en cuyo caso los datos iniciales completos estaban disponibles y no se evidenciaron excepciones al protocolo con respecto a los criterios de inclusión y exclusión. No se incluyeron datos de un 0,39 % pacientes del grupo con pioglitazona y de un 0,46 % del grupo con derivados de la sulfonilurea).
Población: 3028 adultos (edad media: 62 años; un 59 % de hombres) con diabetes mellitus tipo 2, que no alcanzaron un control glucémico adecuado (HbA1c de 7,0-9,0 %, de media: 7,68 %), a pesar del uso de metformina a dosis máxima (2-3 g/d); pacientes con IMC medio 30,3 kg/m2, duración media de la diabetes de 8,5 años, nivel medio de C-LDL de 2,67 mmol/l y de C-HDL de 1,20 mmol/l, concentración media de triglicéridos de 1,73 mmol/l y presión arterial media de 134/80 mm Hg; microalbuminuria en un 21 % de enfermos, tabaquismo activo en un 18 %, ECV en una anamnesis individual en un 11 %, antecedentes de revascularización coronaria en un 7 %, infarto de miocardio en un 6 %, ictus en un 1 %, SCA en un 1 %, revascularización de las arterias carótidas en un 1 %; tratamiento antihipertensivo en un 70 %, tratamiento hipolipemiante en un 57 %, tratamiento antiplaquetario en un 40 %.
Intervención: administración de pioglitazona a dosis de 15-45 mg/d (de media 23 mg/d).
Grupo de control: administración de un derivado de sulfonilurea: glibenclamida a dosis de 5-15 mg/d (de media 7,6 mg/d), glimepirida a dosis de 2-6 mg/d (de media 2,5 mg/d) o gliclazida a dosis de 30-120 mg/d (de media 42 mg/d).
Todos los enfermos recibieron también metformina a dosis de 2-3 g/d.
Resultados: véase Tabla.
| Tabla. Adición de pioglitazona o de un derivado de las sulfonilureas a la terapia con metformina en relación con el riesgo de accidentes cardiovasculares en enfermos con diabetes mellitus tipo 2 durante un período de 57 meses (mediana) | |||
|---|---|---|---|
| Puntos finales | Metformina + derivado de sulfonilurea (%) | Metformina + pioglitazona (%) | RR* (95 % IC) |
| Muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularización coronaria urgente | 7 | 7 | 0,96 (0,75-1,25) |
| Muerte por cualquier causa | 3 | 4 | 1,10 (0,75-1,59) |
| Infarto de miocardio no mortal | 2 | 1 | 0,87 (0,48-1,55) |
| Ictus no mortal | 1 | 1 | 0,79 (0,41-1,53) |
| Revascularización coronaria urgente | 2 | 2 | 0,91 (0,56-1,48) |
| Muerte súbita, infarto de miocardio mortal o no mortal, ictus mortal o no mortal, amputación de una pierna por encima del tobillo, cualquier revascularización coronaria, de las arterias carótidas o de arterias de las extremidades inferiores | 6 | 5 | 0,88 (0,66-1,21) |
| Fracaso del tratamientoa | 20 | 13 | 0,66 (0,55-0,77) |
| Hipoglucemia severab | 2 | <1 | 0,04 (0,01-0,30) |
| NNT 65 (46-113) | |||
| Hipoglucemia moderadab | 32 | 10 | 0,30 (0,25-0,35) |
| NNT 5 (4-6) | |||
| Nefropatíac | 23 | 23 | 1,03 (0,90-1,17) |
| Reacciones adversas severasb | 13 | 14 | 1,04 (0,86-1,24) |
| a Definido como una HbA1c ≥8% en las dos siguientes visitas de control realizadas en períodos de 3 meses.
b RR y NNT fueron calculados por los autores de esta revisión sobre la base del número real de puntos finales anotados en los grupos examinados. c Nefropatía recién diagnosticada o bien agravamiento de sus síntomas. * RR calculado por los autores de la revisión sobre la base del CR proporcionado por los autores del estudio. | |||
Conclusiones
En enfermos con diabetes mellitus tipo 2, con glucemia no corregida a pesar del uso de metformina a dosis máxima, la inclusión de pioglitazona en el tratamiento tuvo un efecto similar sobre el riesgo de eventos cardiovasculares que la adición de un derivado de la sulfonilurea y se relacionó con una frecuencia menor de hipoglucemia en un período de seguimiento de aprox. 5 años. La inclusión de pioglitazona en el tratamiento permitió conseguir más a menudo un control adecuado de glucemia.
A recordar
• En el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 el fármaco de elección es la metformina.
• A medida que el control glucémico empeore en el curso de la diabetes, los otros fármacos a añadir a la metformina son derivados de la sulfonilurea, inhibidores de la DPP-4, inhibidores de la SGLT-2, inhibidores de la α-glucosilada o agonistas del receptor de PPAR-γ.
• La elección del segundo fármaco depende de la evaluación del riesgo y de los beneficios relacionados con su uso en el contexto clínico de cada paciente.
• Se demostró una seguridad cardiovascular similar con la adición al tratamiento con metformina de un derivado de la sulfonilurea o con la pioglitazona, este último fármaco prolongaba el período de mejor corrección metabólica de la diabetes, disminuyendo a la vez el riesgo de hipoglucemia.
