Respuestas del experto: prevención de las complicaciones tromboembólicas. Parte III

Nota del editor: El artículo recopila las respuestas a las preguntas presentadas por los participantes de la XVI Conferencia de Formación de la Sociedad de Médicos Internistas Polacos “Avances en las enfermedades internas: INTERNA 2017”, que tuvo lugar en Varsovia el 31 de marzo y el 1 de abril y en Cracovia el 26 y 27 de mayo de 2017.

Undas A., "Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w praktyce internistycznej – kiedy i jak?", Med. Prakt., 2018, 2: 101-106.

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, AIT — accidente isquémico cerebral transitorio, AVK — antagonistas de la vitamina K, eTFG — tasa estimada de filtración glomerular, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, FA — fibrilación auricular, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, NACO — nuevos anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K

Pregunta 1. ¿La trombofilia, como una causa de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), tiene influencia sobre el uso de los anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la vitamina K (NACO)?

Ni las características genéticas, ni la trombofilia adquirida se mencionan como contraindicaciones en la ficha técnica de cualquiera de los fármacos incluidos en el grupo de los NACO. Sin lugar a dudas, la detección del factor V Leiden o de la mutación G20210A del gen de la protrombina en un enfermo con ETV no afecta a la elección de la estrategia anticoagulante. Las descripciones de casos individuales y de series de casos muestran que los efectos beneficiosos del uso de los NACO también en el déficit de factores anticoagulantes y en los polimorfismos homocigóticos mencionados más arriba, pero aun así un 2-3 % de los enfermos tendrán una recidiva de la ETV durante el tratamiento con los NACO. El síndrome antifosfolipídico, sobre todo si es triple positivo (esto es, está presente el anticoagulante lúpico con título positivo de anticuerpos anticardiolipinas y anticuerpos contra β₂-glicoproteína I), que es considerado una trombofilia severa y constituye una indicación para la anticoagulación crónica, según algunos expertos debería considerarse un obstáculo en el uso de los NACO, aunque estos enfermos no se han excluido de los estudios sobre dichos medicamentos. En esta enfermedad el fármaco de elección sigue siendo la warfarina, pero si esta no es bien tolerada o el INR es inestable, entonces se pueden usar los NACO. Los resultados de la propia experiencia, publicados en Thromhosis Reserach en 2017, indican que la mayoría de los enfermos con síndrome antifosfolipídico pueden ser tratados con los NACO. En la actualidad se están llevando a cabo estudios aleatorizados sobre la eficacia y la seguridad del uso del rivaroxabán y del apixabán en el tratamiento de este síndrome, así que próximamente dispondremos de datos que dejarán claro si utilizar o no los NACO en este caso. Cabe recordar que el uso de los NACO es causa de falsos positivos en la determinación del anticoagulante lúpico, por lo cual el diagnóstico del síndrome antifosfolipídico en enfermos tratados de este modo requiere una pausa en la administración de los anticoagulantes de por lo menos 24 horas.

Pregunta 2. ¿El uso de dabigatrán (a dosis de 150 mg/d) en vez de ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención de los eventos cardiovasculares está justificado?

No se recomienda utilizar dabigatrán a ninguna dosis en la prevención de acontecimientos cardiovasculares, ya que se ha estudiado y registrado solamente como un fármaco para la fibrilación auricular (FA), para la ETV y como preventivo de la trombosis venosa tras la artroplastia de la articulación de la rodilla o de la cadera. En ningún estudio con aleatorización se evaluó el uso de dabigatrán en la prevención de los eventos cardiovasculares. Cabe mencionar que a finales de 2017 en el estudio COMPASS se demostró que el rivaroxabán a dosis de 2,5 mg 2 × d combinado con AAS a dosis de 100 mg 1 × d disminuye el riesgo de muerte por causas cardiovasculares y de ictus en enfermos con enfermedad arterial periférica y con enfermedad coronaria estable, en comparación con una monoterapia con AAS.¹ Por eso, en las recomendaciones acerca de la prevención de las enfermedades cardiovasculares asociadas a la ateroesclerosis se indicará una terapia similar.

Pregunta 3. ¿Por qué en el caso de estenosis moderada y grave de la válvula mitral no se deben utilizar los NACO, y solo los AVK? ¿Las personas con FA tras la cirugía de la válvula mitral y la implantación del anillo mitral pueden tomar los NACO? ¿Se pueden administrar los NACO en pacientes con valvulopatía aórtica?

Según las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología de septiembre de 2017, que atañen a las valvulopatías, se pueden utilizar los NACO en la mayoría de los enfermos con una enfermedad cardíaca valvular.² Recogimos estas recomendaciones abajo:
1) hay que considerar el uso de los NACO como alternativa para los AVK
   a) en enfermos con estenosis de la válvula aórtica, con insuficiencia de la válvula aórtica o mitral y FA concomitante [recomendación de clase IIa/B]
   b) en enfermos con FA, al cabo de 3 meses de la implantación (quirúrgica o por catéter) de una válvula aórtica biológica [IIa/C]
3) no se recomienda usar los NACO en enfermos con FA y con una estenosis moderada o grave de la válvula mitral [III/C]
4) los NACO están contraindicados en los enfermos con una prótesis valvular mecánica [III/B]
El resultado negativo del estudio RE-ALIGN —que terminó antes de la fecha planificada y que comparó el uso de dabigatrán (dosis ajustadas, hasta 300 mg 2 × d) con el de warfarina en enfermos con válvulas mecánicas y que demostró un aumento en el riesgo de sangrados (4 % vs. 2 %) y de incidentes tromboembólicos (ictus: 5 % vs. 0 %) en pacientes tratados con dabigatrán— es un argumento esencial contra el uso de los NACO en este grupo de enfermos.³ Se cree que la activación de la coagulación mediante el contacto de la superficie de una válvula artificial muestra poca sensibilidad a la inhibición de tan solo un factor de coagulación, igual que durante el tratamiento con los NACO. El consenso de los expertos europeos permite utilizar los NACO en enfermos sometidos a una valvuloplastia.⁴

Pregunta 4. ¿La obesidad mórbida es una contraindicación para el uso de los NACO?

La obesidad no es una indicación para aumentar la dosis de NACO, si bien la experiencia disponible en la utilización de estos medicamentos en las personas obesas es limitada. Algunos expertos (informes de la International Society on Thrombosis and Haemostasis de 2016) sugieren no usar los NACO en personas con IMC >40 kg/m² o con masa corporal >120 kg por temor a una menor eficacia, que se debe a una disminución de la vida media y a una menor concentración máxima del fármaco en la sangre.⁵ Esto tiene especial importancia en los primeros meses tras la ETV. La determinación de la concentración del fármaco (NACO o HBPM) puede resultar útil en el caso de personas muy obesas, tratadas con anticoagulantes. La obesidad se asocia a un riesgo alto para un mal control del INR en enfermos tratados con warfarina. Cabe recordar la paradoja de la FA en personas tratadas con los NACO: en enfermos con sobrepeso y obesidad tanto el riesgo del ictus como del sangrado mayor es menor que en los pacientes con peso corporal normal.