Afectación del tracto digestivo en la esclerosis sistémica

Siglas y abreviaturas: ES — esclerosis sistémica; EULAR — European League Against Rheumatism (Liga Europea contra el Reumatismo); HSCT — trasplante de células madre hematopoyéticas; IBP — inhibidores de la bomba de protones; IECA — inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; MTX — metotrexato; PDE-5 — fosfodiesterasa tipo 5; RCT — prueba controlada aleatorizada

Introducción

Las nuevas guías de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR, por sus siglas en inglés) sobre el tratamiento de la esclerosis sistémica (ES) son una actualización de las guías anteriores, publicadas en 2009.^1,2 Se elaboraron sobre la base de los resultados de una revisión sistemática de la bibliografía (que abordó las publicaciones sobre este tema hasta finales de 2014) así como de las opiniones de un equipo de expertos. En el proceso de elaboración de las guías participaron también representantes de los centros agrupados en el EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research group). Se formularon 16 recomendaciones acerca del tratamiento farmacológico de las complicaciones orgánicas de la ES. Al mismo tiempo, se hizo hincapié en que el tratamiento de la ES debería ser integral e incluir el diagnóstico precoz de la enfermedad y de sus complicaciones orgánicas, la identificación de pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad y los tratamientos no farmacológicos no cubiertos por estas recomendaciones. Además, se indicó que existen varios medicamentos que pueden ser de ayuda en el tratamiento de la ES, si bien ante la ausencia de evidencias suficientes sobre su eficacia, estos fármacos no pudieron incluirse en las guías actuales. Por lo tanto, la falta de indicaciones para el uso de ciertos medicamentos no debe verse como una contraindicación de su uso. Algunos de estos fármacos se citaron en un suplemento disponible en línea y/o descritos en la discusión.¹
Se señaló que las guías de la EULAR tienen como objetivo proveer las indicaciones para el tratamiento farmacológico de las complicaciones orgánicas de la ES, pero no pueden sustituir la decisión del médico en cuanto a un paciente individual. En cada caso la decisión acerca del tratamiento debería tomarse sobre la base del análisis de una situación clínica concreta, y de la valoración conjunta con el paciente, de los potenciales riesgos y beneficios que conlleva un tratamiento en concreto (o la falta de su uso). Debe prestarse especial atención a las contraindicaciones y el riesgo de reacciones adversas. Ante la diversidad en el curso clínico que presenta la ES, y el número relativamente reducido de fármacos de eficacia bien documentada, la experiencia del médico tiene una importancia principal en el tratamiento de dicha enfermedad. En el presente artículo se abordan las recomendaciones más recientes de la EULAR acerca del tratamiento de la ES y se marcan las diferencias en comparación con las guías anteriores, así como los aspectos más prácticos. Después de cada recomendación entre corchetes se aborda su grado de evidencia: desde A (las más fuertes) hasta D (las más débiles). A la revisión se añadieron los datos más recientes acerca del tratamiento de la ES provenientes de las pruebas controladas aleatorizadas (RCT), que se publicaron después de la elaboración de las guías EULAR.

Recomendaciones

Afectación del tracto digestivo

1. Los expertos recomiendan el uso de IBP en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y en la prevención de las ulceraciones y estenosis del esófago en el curso de la ES. [B]
2. Los expertos recomiendan utilizar procinéticos en el tratamiento de los trastornos sintomáticos del peristaltismo intestinal en el curso de la ES (disfagia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, sensación de saciedad temprana, meteorismo, pseudoobstrucción, etc.). [C]
3. Los expertos recomiendan el uso periódico o alternado de antibióticos en el tratamiento sintomático del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en enfermos con ES. [D]
Comentario: se han mantenido las 3 indicaciones sobre el manejo de las complicaciones en el sistema digestivo, si bien no se dispone de datos con una evidencia alta procedente de ensayos clínicos en pacientes con ES. Se ha señalado la necesidad del uso cuidadoso de los IBM en enfermos sin síntomas en el tracto digestivo, ya que el tratamiento prolongado con estos fármacos puede tener influencia negativa en la absorción de los nutrientes o aumentar el riesgo de infecciones. En el caso de enfermos tratados con procinéticos y con trastornos del peristaltismo en el curso de la ES, debe realizarse una evaluación individual de los riesgos y beneficios potenciales relacionados con este tipo de tratamiento. El tratamiento sintomático del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en el curso de la ES consiste en el uso temporal de antibióticos de amplio espectro de acción, que aborda tanto a las bacterias aerobias como a las anaerobias, como p. ej.: quinolonas, amoxicilina con ácido clavulánico, metronidazol, neomicina y doxiciclina.