Respuestas del experto sobre el riesgo cardiovascular: estatinas cada dos días

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, ALT — alanina aminotransferasa, AST — aspartato aminotransferasa, CK — creatina-cinasa, C-HDL — colesterol de lipoproteínas de alta densidad, C-LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad, CT — colesterol total, ESC — European Society of Cardiology (Sociedad Europea de Cardiología), TG — triglicéridos, VLDL — lipoproteínas de muy baja densidad

Pregunta 1. Los pacientes suelen temer los efectos adversos de las estatinas y a veces los médicos se encuentran con la práctica de utilizar una estatina cada dos días: ¿este manejo da resultados también cuando se consiguen alcanzar los valores deseados de colesterol? ¿Este manejo disminuye el riesgo de reacciones adversas o de interacciones farmacológicas?

La intolerancia a las estatinas es un término muy amplio, que implica falta de posibilidades de utilizar una terapia adecuada, adaptada al riesgo cardiovascular en un paciente dado. Se habla de la intolerancia a las estatinas no solo cuando a causa de los síntomas clínicos o bioquímicos el enfermo no puede recibir estatinas (la denominada “intolerancia total”), pero también cuando las reacciones adversas no permiten el uso de una dosis adecuada al riesgo cardiovascular y, en consecuencia, el paciente tiene que recibir una estatina demasiado débil y a una dosis demasiado baja (la denominada “intolerancia parcial”). La intolerancia total a las estatinas es poco frecuente, su incidencia es de solo entre un 1-2 % de los casos. Según indica la definición, se trata de intolerancia a por lo menos dos estatinas, donde una no se tolera independientemente de la dosis y la otra no se tolera a la dosis mínima diaria (véase el recuadro más arriba).
Los síntomas de la intolerancia a las estatinas aparecen en un 75 % de los casos en las primeras 12 semanas y en un 90 % de los casos en los 6 primeros meses tras el inicio de la terapia o del aumento de la dosis de estatina. Existe poca probabilidad de que los síntomas de intolerancia se presenten al cabo de un año de empezar la terapia, a no ser que se añada otro factor que aumente este riesgo, como p. ej. hipotiroidismo, infección aguda, cirugía mayor, esfuerzo físico, enfermedades hepáticas/renales, edad avanzada, peso bajo, abuso de alcohol, uso de un fármaco nuevo que establezca interacción con las estatinas (fármacos antifúngicos, antibióticos macrólidos, inhibidores de la proteasa, calcioantagonistas [verapamilo, diltiazem], ciclosporina, o los fármacos utilizados en el tratamiento de la hepatitis tipo C, etc.).
Los síntomas más comunes de la intolerancia a las estatinas aparecen en los músculos (pueden presentarse hasta en un 29 % de los pacientes) bajo la forma de: mialgia (dolor, calambres, debilidad muscular, sin incremento de los niveles de la creatinina-cinasa [CK]), miopatía (con aumento de la actividad de CK) o rabdomiólisis. La aparición de rabdomiólisis inducida por estatinas puede deberse a la existencia de una predisposición genética, a una exacerbación de una enfermedad concomitante o a un fracaso terapéutico. Se presenta raramente (<2/100 000 pacientes-año).
La asociación de otros trastornos poco frecuentes (pérdida del pelo, trastornos de sueño, síntomas de gripe o de lupus, trastornos gastrointestinales, exantema, disminución de libido y ginecomastia) con el uso de estatinas no está clara. Los estudios disponibles no confirman la relación causa-efecto entre la terapia con estos fármacos y la presencia de los síntomas descritos. Si excluimos los factores de riesgo que pueden llevar a la intolerancia de estatinas, deberíamos siempre tener en cuenta el denominado efecto nocebo, esto es, la aparición de reacciones adversas en un paciente porque este está convencido de la nocividad del fármaco, sobre la cual se ha enterado leyendo el prospecto del producto, buscando en Internet o hablando con otras personas que han tomado el medicamento.
En el caso de intolerancia confirmada a las dosis altas de estatinas, se puede proponer al paciente tomar estatinas cada 2 días o 2 veces por semana. Esto concierne solamente a dos estatinas, a saber, a la atorvastatina y la rosuvastatina, por su vida media larga. Si gracias al tratamiento se llega al objetivo de concentración para el colesterol, entonces hay que continuar el manejo dado, en caso contrario se debe considerar añadir ezetimiba (10 mg 1 x d). Sin embargo, cabe recordar que no se han llevado a cabo ensayos clínicos amplios sobre el modo en el que el tratamiento con una estatina administrada cada 2 días afecta a la disminución del riesgo de incidentes cardiovasculares. En 2017 se publicó un metaanálisis de los estudios en los que se evaluó esta cuestión y que demostró la seguridad de esta “terapia interrumpida”, utilizada a largo plazo, así como su eficacia en relación con la influencia en la concentración de cada parámetro del lipidograma, incluido el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL). Los expertos suponen que las estatinas reducen el riesgo cardiovascular mediante la disminución del nivel de C-LDL y alcanzar este objetivo parece más importante que los medios necesarios para conseguirlo. Sin embargo, dado que faltan pruebas directas de la influencia de la “terapia interrumpida” con estatinas en el riesgo cardiovascular —de hecho, todo lo contrario: se dispone de evidencias más numerosas y de mejor calidad sobre la seguridad y eficacia (en cuanto a este aspecto) del uso de estatina a dosis adecuada cada día— la “terapia interrumpida” debería limitarse solamente a un grupo limitado de pacientes con una intolerancia confirmada a las dosis altas de estatinas.