Esclerosis sistémica, fármacos no incluidos en las recomendaciones de la EULAR

Siglas y abreviaturas: ES — esclerosis sistémica; EULAR — European League Against Rheumatism (Liga Europea contra el Reumatismo); HSCT — trasplante de células madre hematopoyéticas; IECA — inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; MTX — metotrexato; PDE-5 — fosfodiesterasa tipo 5; RCT — prueba controlada aleatorizada

Introducción

Las nuevas guías de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR, por sus siglas en inglés) sobre el tratamiento de la esclerosis sistémica (ES) son una actualización de las guías anteriores, publicadas en 2009.^1,2 Se elaboraron sobre la base de los resultados de una revisión sistemática de la bibliografía (que abordó las publicaciones sobre este tema hasta finales de 2014) así como de las opiniones de un equipo de expertos. En el proceso de elaboración de las guías participaron también representantes de los centros agrupados en el EUSTAR (European Scleroderma Trials and Research group). Se formularon 16 recomendaciones acerca del tratamiento farmacológico de las complicaciones orgánicas de la ES. Al mismo tiempo, se hizo hincapié en que el tratamiento de la ES debería ser integral e incluir el diagnóstico precoz de la enfermedad y de sus complicaciones orgánicas, la identificación de pacientes con alto riesgo de progresión de la enfermedad y los tratamientos no farmacológicos no cubiertos por estas recomendaciones. Además, se indicó que existen varios medicamentos que pueden ser de ayuda en el tratamiento de la ES, si bien ante la ausencia de evidencias suficientes sobre su eficacia, estos fármacos no pudieron incluirse en las guías actuales. Por lo tanto, la falta de indicaciones para el uso de ciertos medicamentos no debe verse como una contraindicación de su uso. Algunos de estos fármacos se citaron en un suplemento disponible en línea y/o descritos en la discusión.¹
Se señaló que las guías de la EULAR tienen como objetivo proveer las indicaciones para el tratamiento farmacológico de las complicaciones orgánicas de la ES, pero no pueden sustituir la decisión del médico en cuanto a un paciente individual. En cada caso la decisión acerca del tratamiento debería tomarse sobre la base del análisis de una situación clínica concreta, y de la valoración conjunta con el paciente, de los potenciales riesgos y beneficios que conlleva un tratamiento en concreto (o la falta de su uso). Debe prestarse especial atención a las contraindicaciones y el riesgo de reacciones adversas. Ante la diversidad en el curso clínico que presenta la ES, y el número relativamente reducido de fármacos de eficacia bien documentada, la experiencia del médico tiene una importancia principal en el tratamiento de dicha enfermedad. En el presente artículo se abordan las recomendaciones más recientes de la EULAR acerca del tratamiento de la ES y se marcan las diferencias en comparación con las guías anteriores, así como los aspectos más prácticos. Después de cada recomendación entre corchetes se aborda su grado de evidencia: desde A (las más fuertes) hasta D (las más débiles). A la revisión se añadieron los datos más recientes acerca del tratamiento de la ES provenientes de las pruebas controladas aleatorizadas (RCT), que se publicaron después de la elaboración de las guías EULAR.

Recomendaciones

Fármacos no incluidos en las recomendaciones de la EULAR

Tal y como hemos indicado en la introducción, varios fármacos que hoy en día se consideran de ayuda o prometedores en el tratamiento de la ES no pudieron incluirse en las guías actuales de la EULAR por la falta de evidencias suficientes sobre su eficacia y seguridad. Un RCT, publicado después de completados los trabajos sobre las guías de la EULAR, demostró que el micofenolato de mofetilo (administrado VO, a dosis objetivo de 3 g/d durante 2 años) tiene una eficacia similar a la ciclofosfamida (administrada VO, a dosis objetivo de 2 mg/kg/d durante 1 año y, a continuación, placebo durante 1 año) en el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial en el curso de la ES.⁷ El tratamiento con micofenolato de mofetilo se asocia con un menor riesgo de efectos colaterales. Los resultados de esta publicación han creado la base para el uso del micofenolato de mofetilo en el tratamiento de la enfermedad pulmonar intersticial en el curso de la ES. Hasta ahora no se había realizado una comparación directa entre la ciclofosfamida (administrada en infusión iv.) y el micofenolato de mofetilo. La decisión sobre el tipo de tratamiento en la enfermedad pulmonar intersticial en el curso de la ES debería basarse en un análisis individual del grado de progresión y actividad de la enfermedad pulmonar, así como en el balance de los riesgos y beneficios relacionados con el tratamiento.
En otro RCT amplio, publicado después de la elaboración de las guías de la EULAR, el tratamiento con tocilizumab (administrado VSc a dosis de 162 mg/semana) se relacionó con una tendencia a mejorar las lesiones cutáneas y la capacidad pulmonar en enfermos con la forma temprana, activa y generalizada de la ES.⁸
Los expertos llamaron la atención también sobre otros fármacos que parecen ser prometedores en el tratamiento de las complicaciones orgánicas de la ES. Algunos ensayos clínicos pequeños y preliminares indican que el rituximab tiene una influencia positiva sobre las lesiones cutáneas y en la función pulmonar en enfermos con ES. Se llamó la atención sobre el uso de inmunosupresores en el tratamiento de la forma generalizada de la ES temprana. Entre las direcciones de futuras investigaciones, se mencionó la necesidad de evaluar el papel de los calcioantagonistas en la profilaxis de la hipertensión arterial pulmonar y de la eficacia de los calcioantagonistas y de las estatinas en el tratamiento de las ulceraciones en los dedos de la mano.