Enfermedad renal crónica: administración de un medio de contraste

Nota del editor: El artículo recopila las respuestas a las preguntas presentadas por los participantes de la XVI Conferencia de Formación de la Sociedad de Médicos Internistas Polacos “Avances en las enfermedades internas: INTERNA 2017”, que tuvo lugar en Varsovia entre el 31 de marzo y el 1 de abril y en Cracovia entre el 26 y 27 de mayo de 2017.

Cómo citar: Duława J., “Przewlekła choroba nerek”, Med. Prakt., 2018; 3: 110-114.

Siglas y abreviaturas: ARA-II — bloqueantes del receptor de la angiotensina II, ERC — enfermedad renal crónica, IECA — inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, IRC — insuficiencia renal crónica, TFG — tasa de filtración glomerular

Pregunta 5. ¿Cómo preparar a un enfermo con ERC para un escáner con medio de contraste? ¿Cuántos días antes de administrar un medio de contraste hay que suspender los IECA, los ARA-II y los diuréticos? ¿Cuánto tiempo después de realizar la prueba se puede retomar el tratamiento con estos medicamentos?

La denominada nefropatía por contraste (CI-AKI: contrast-induced acute kidney injury) es una de las causas más frecuentes de AKI en la práctica clínica. Su importancia radica en que de manera considerable aumenta la mortalidad de los enfermos, alarga el período de hospitalización y es un factor de riesgo importante de la progresión de la ERC. Los casos más dramáticos y graves de nefropatía por contraste aparecen tras la administración de un medio radiológico de contraste por vía intraarterial, por ejemplo durante una coronariografía, o bien tras procedimientos endovasculares. La incidencia de nefropatía por contraste en el caso del escáner programado no excede el 1 %⁶, pero es mayor en los enfermos con ERC (un 4 %).⁷ En los escáneres realizados de urgencia, la frecuencia de esta enfermedad excede el 10 %⁸, mientras que en los enfermos en estado crítico alcanza un 25 %.⁹ El mismo índice en el caso de la coronariografía en los enfermos con función renal normal no excede el 3 %, pero en los pacientes con ERC llega a un 40 %.¹⁰
Los factores de riesgo para el desarrollo de la nefropatía por contraste se pueden dividir entre los relacionados con el enfermo y los asociados al medio de contraste. Entre estos primeros se encuentran: la ERC, la diabetes mellitus, el mieloma múltiple, la edad avanzada, la toma de fármacos nefrotóxicos, la deshidratación, la insuficiencia cardíaca y la inestabilidad hemodinámica. En el segundo grupo podemos enumerar: la administración de un gran volumen de medio de contraste, el uso de un medio de contraste hiperosmolar, la exposición múltiple a medios de contraste en un período de tiempo corto y su administración intraarterial. Lo más importante en la prevención de la nefropatía por contraste es la evaluación detallada de los factores enumerados y la verificación de las indicaciones para la realización de esta prueba.
Los IECA y los ARA-II se encuentran en el grupo de los fármacos nefrotóxicos, puesto que provocan el deterioro de la función renal en enfermos con deshidratación, especialmente en aquellos casos en los que se administran simultáneamente con AINE. Hay que suspender el uso de estos fármacos mínimo 24 horas (algunos indican que 48 horas) antes de la prueba. Se puede retomar el tratamiento con estos fármacos solo después de asegurarse de que el nivel de la hidratación y el estado hemodinámico del enfermo son adecuados (incluida la frecuencia cardíaca).
Existe un listado muy amplio de fármacos que se pueden utilizar con el fin de prevenir la nefropatía por contraste. No se ha demostrado claramente la eficacia de ninguno de ellos, ni siquiera de la N-acetilcisteína, del bicarbonato de sodio, de las estatinas, del fenoldopam, de la pentoxifilina, o de la teofilina. El único método de eficacia documentada consiste en proveer la hidratación adecuada del paciente. No se dispone de pruebas inequívocas de que las infusiones intravenosas muestren superioridad sobre la hidratación por vía oral. La mayoría de los expertos concuerda en que el enfermo debería ingerir aprox. 2 l de líquido (0,9 % NaCl + 5 % glucosa) durante 24 horas (12 horas antes y 12 horas después del procedimiento). Sin embargo, esta recomendación tampoco debería considerarse absoluta, visto que en algunos enfermos en estado grave este volumen puede causar, por ejemplo, un edema pulmonar. La Asociación Radiológica Polaca recomienda la hidratación por vía intravenosa. En mi opinión, lo único que justifica este modo de actuar es el hecho de que la administración intravenosa permite conseguir el objetivo, mientras que no existe tal seguridad si se indica al enfermo que beba la cantidad adecuada.