Respuestas del experto: prevención de las complicaciones tromboembólicas. Parte IV

Nota del editor: El artículo recopila las respuestas a las preguntas presentadas por los participantes de la XVI Conferencia de Formación de la Sociedad de Médicos Internistas Polacos “Avances en las enfermedades internas: INTERNA 2017”, que tuvo lugar en Varsovia el 31 de marzo y el 1 de abril y en Cracovia el 26 y 27 de mayo de 2017.

Undas A., "Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w praktyce internistycznej – kiedy i jak?", Med. Prakt., 2018, 2: 101-106.

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, AIT — accidente isquémico transitorio, AVK — antagonistas de la vitamina K, eTFG — tasa estimada de filtración glomerular, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, FA — fibrilación auricular, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, NACO — nuevos anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K

Pregunta 1. En una mujer con FA de larga evolución, tras un accidente isquémico transitorio (AIT) y con un trombo en la orejuela de la aurícula izquierda, ¿se puede administrar heparina?

El trombo en la orejuela de la aurícula izquierda, al igual que la presencia de la FA en sí, se asocian a un riesgo muy elevado de ictus y en estas situaciones se suele requerir la anticoagulación oral con AVK o NACO. Si la terapia resulta ineficaz o la paciente no la tolera, entonces se puede administrar HBPM a dosis terapéuticas, normalmente durante un mes y, a continuación, se realiza un control ecocardiográfico. No obstante, si no se planifica realizar cardioversión, el tratamiento a largo plazo con anticoagulantes orales con control regular de su eficacia y seguridad sería una mejor solución.

Pregunta 2. ¿El cierre de la orejuela de la aurícula izquierda permite suspender el tratamiento anticoagulante en enfermos con FA?

Se puede suspender el tratamiento anticoagulante solo cuando el riesgo de sangrado ha alcanzado un nivel inaceptable, por ejemplo en el caso de hemorragia intracraneal de etiología desconocida, de sangrados recurrentes amenazantes para la vida o cuando el enfermo no da su consentimiento para un tratamiento de este tipo. El cierre de la orejuela de la aurícula izquierda disminuye el riesgo de ictus, pero no lo elimina del todo, porque el material trombótico puede aparecer en otras partes de la aurícula.

Pregunta 3. ¿Qué tratamiento se debe implementar en un enfermo con un trombo en el ventrículo izquierdo?

En el caso de un trombo en el ventrículo izquierdo se requiere un tratamiento anticoagulante durante un tiempo mínimo de 3 meses de duración y simultáneamente se debe realizar una evaluación ecocardiográfica de la eficacia del tratamiento. En enfermos con factores de riesgo adicionales para la recurrencia del trombo, tales como aneurisma ventricular o FA, se debe considerar el tratamiento anticoagulante crónico, sobre todo si se ha producido previamente un embolismo periférico y el tratamiento se tolera bien.

Pregunta 4. A la hora de empezar el tratamiento con AVK en pacientes con FA, ¿al principio se debe administrar HBPM simultáneamente?

En la FA, a diferencia del caso de la trombosis venosa reciente, no es necesario administrar los dos fármacos a la vez, a no ser que se planifique la cardioversión de una FA recién diagnosticada.

Pregunta 5. ¿Qué terapia anticoagulante se debe administar en un hombre de 75 años, con FA persistente, tras un AIT y con INR 1,7 (sin AVK)?

En un enfermo con una prolongación espontánea del tiempo de protrombina y, a consecuencia de ella, con un aumento del INR, calculado con ayuda de un analizador, primero se debe buscar la causa de esta anomalía. Si en un enfermo se observan unos niveles aumentados de INR desde hace tiempo y el TTPa es correcto, entonces la causa es el déficit congénito del factor VII de coagulación. Hay métodos que permiten determinar este factor. Si el incremento del INR es parte del conjunto de anomalías típicas de la cirrosis hepática (a menudo con trombocitopenia) o de otras enfermedades que alteran la función hepática, es importante establecer un diagnóstico, porque en el caso de algunas afecciones la función hepática puede mejorarse durante el tratamiento. La profilaxis del ictus en aquellos casos en los que se detecta un tiempo de protrombina permanentemente alargado debe individualizarse después de evaluar el riesgo total de sangrados y de ictus. A modo de ejemplo, un enfermo con cirrosis hepática, úlceras grandes de esófago, con un nivel de INR estable de 1,7 y con trombocitopenia, normalmente no se va a considerar candidato para la anticoagulación y valdría la pena consultar con él la posibilidad del cierre de la orejuela de la aurícula izquierda.