Respuestas del experto: prevención de las complicaciones tromboembólicas. Parte V

Nota del editor: El artículo recopila las respuestas a las preguntas presentadas por los participantes de la XVI Conferencia de Formación de la Sociedad de Médicos Internistas Polacos “Avances en las enfermedades internas: INTERNA 2017”, que tuvo lugar en Varsovia entre el 31 de marzo y el 1 de abril y en Cracovia entre el 26 y 27 de mayo de 2017.

Cómo citar: Undas A., "Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym w praktyce internistycznej – kiedy i jak?", Med. Prakt., 2018, 2: 101-106.

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, AIT — accidente isquémico transitorio, AVK — antagonistas de la vitamina K, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, FA — fibrilación auricular, HBPM — heparina de bajo peso molecular, NACO — nuevos anticoagulantes orales

Pregunta 1. ¿Cuándo administrar HBPM en la prevención de la ETV en personas con ictus isquémico o hemorrágico reciente?

Se puede empezar a administrar HBPM a dosis profilácticas transcurridas las primeras 24 horas tras el evento vascular, tanto isquémico como hemorrágico, si el paciente está inmovilizado.

Pregunta 2. Durante el tratamiento con NACO a dosis máximas un enfermo presenta un ictus. ¿Eso evidencia la existencia de una resistencia al fármaco? En este escenario, ¿se debe utilizar NACO o AVK?

Ningún fármaco —ni anticoagulante ni antiplaquetario— es 100 % eficaz en la prevención de ictus. Los estudios con aleatorización en los que se evaluaron los NACO han evidenciado que entre un 1-2 % de los enfermos con FA desarrollarán un ictus a pesar del uso de un anticoagulante. Este fenómeno se explica —por lo menos en parte— por el uso irregular del fármaco y por la presencia de otros mecanismos diferentes en la fisiopatología del ictus, que no se pueden tratar con anticoagulantes (p. ej. placas ateroescleróticas grandes en la aorta o en las arterias extracraneales). Si no hay dudas acerca del uso del fármaco antes del ictus (p. ej. el TTPa estaba prolongado en el momento del alta hospitalaria a causa del ictus en un enfermo que recibió dabigatrán), entonces sería conveniente cambiar el fármaco, preferiblemente por otro del grupo de los NACO. Se puede considerar también el uso de los AVK.

Pregunta 3. ¿El antecedente de un ictus criptogénico es una indicación para empezar la terapia anticoagulante? Más de 2 ictus criptogénicos en el pasado justifican la implementación del tratamiento anticoagulante?

El ictus isquémico de etiología desconocida puede tener varias causas, incluidas algunas poco frecuentes, de las cuales, como mucho la mitad se puede tratar con anticoagulantes orales. Según las diferentes guías clínicas el fármaco de primera elección es el AAS. Si se presenta una recurrencia de ictus isquémico durante el tratamiento del mismo, debe introducirse otro fármaco antiplaquetario: clopidrogel. El uso de un fármaco anticoagulante debe considerarse en el caso de ineficacia de los antiplaquetarios, cuando no se ha conseguido encontrar la causa del ictus.