¿Va a cambiar el criterio diagnóstico de infarto de miocardio?

En 2018 se publicó una nueva, cuarta definición universal del infarto de miocardio¹. La novedad principal se centra en una distinción detallada entre el infarto de miocardio y el daño miocárdico. La noción de daño miocárdico se utiliza para definir las situaciones en las que se detecta un nivel alto de concentración de troponina cardíaca (cTn) en la sangre y cuando al menos uno de los valores supera el límite superior de referencia al percentil 99 (percentil 99 del límite superior de referencia [LSR]). El daño miocárdico se define como agudo cuando la concentración de cTn se incrementa y/o disminuye de manera dinámica, y crónico, si los valores de cTn son estables (es decir, su variabilidad en las siguientes mediciones es ≤20 %). El daño miocárdico puede relacionarse con una isquemia miocárdica o bien con otras enfermedades y afecciones no derivadas de la isquemia, de carácter cardíaco (incluida la cirugía cardíaca) o sistémico. Para diagnosticar un infarto agudo de miocardio debe confirmarse un daño miocárdico agudo de carácter isquémico (que cumple con los criterios expuestos anteriormente), es decir, además de la concentración alta de cTn, debe cumplirse como mínimo uno de los siguientes criterios:
1) signos de isquemia miocárdica
2) nuevos cambios isquémicos en el ECG
3) presencia de nuevas ondas Q patológicas en el ECG
4) evidencia por imagen de la aparición de una nueva pérdida de miocardio viable o de la presencia de nuevas alteraciones de la contractilidad segmentaria de la pared miocárdica, típicas de la etiología isquémica
5) detección de trombos en la arteria coronaria mediante angiografía o en una autopsia.
Los criterios electrocardiográficos de isquemia no han cambiado.

Esta cuarta definición de infarto de miocardio mantiene la clasificación previa de tipos de infarto de miocardio. Tipo 1: habitualmente se relaciona con una ruptura de placa ateroesclerótica y formación de coágulo en la luz de la arteria coronaria; tipo 2: efecto del desequilibrio entre la administración y los requerimientos de oxígeno en el miocardio, no relacionado con la ruptura de placa ateroesclerótica; tipo 3: infarto de miocardio mortal, no confirmado mediante la cuantificación de biomarcadores; tipo 4a: relacionado con la intervención coronaria percutánea (ICP); tipo 4b: relacionado con la trombosis del stent; tipo 4c: relacionado con la reestenosis, tipo 5: asociado a la derivación coronaria (CABG).

Se han precisado los criterios para el diagnóstico del infarto periprocedimiento, que ocurre en las 48 horas después de una intervención. Se detecta cuando en un enfermo con una concentración inicial de cTn <99 percentil del LSR se observan signos y síntomas de isquemia (en el ECG o en una prueba de imagen) y la concentración de cTn es superior en 5 x percentil 99 del LSR en caso de un infarto relacionado con ICP y 10 x en caso de un infarto relacionado con CABG. En las personas con una elevación de cTn previa a un intervencionismo este parámetro adicionalmente debe ser superior en >20 % respecto al valor inicial. La presencia aislada de nuevas ondas Q patológicas permite el diagnóstico del infarto periprocedimiento si la concentración de cTn está aumentada y se va incrementando, pero no alcanza los valores umbral definidos.

De la misma forma que en la definición anterior, un infarto de miocardio antiguo se detecta cuando se cumple cualquiera de los siguientes criterios:
1) ondas Q patológicas (con o sin signos del infarto de miocardio) que no pueden justificarse con otra causa que no sea la isquemia miocárdica
2) la observación de un segmento con pérdida de miocardio viable en el diagnóstico por imagen, típico para la etiología isquémica
3) características del infarto de miocardio antiguo en una biopsia.

La cuarta definición universal de infarto de miocardio confirma la posición bien establecida de la cTn como un marcador recomendado de daño miocárdico. La determinación de la concentración de las isoformas creatina-cinasa MB (CK-MB_mass) se considera justificable solamente si no se dispone de cTn. No se han mantenido las recomendaciones de las guías de la ESC que tratan del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de 2015² en las cuales se pone de relieve la utilidad de la CK-MB en el diagnóstico del reinfarto. La nueva definición de infarto de miocardio promueve la determinación de cTn clásica con el fin de confirmar o descartar el síndrome coronario agudo: inicialmente y después de 3 y 6 horas. Se subrayan las limitaciones que tiene el algoritmo para descartar precozmente el síndrome coronario agudo (0-1 h), incluido en las guías de la ESC de 2015.