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En 2018, 9 años después de las últimas guías, se publicó una actualización de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre la actuación ante un síncope. Se definieron nuevas recomendaciones respecto al diagnóstico y tratamiento de varios tipos de síncopes.
Se subrayó que en todos los enfermos en el examen preliminar debe realizarse la anamnesis y la exploración física (incluyendo una medición de tensión arterial en posición erguida) y un ECG estándar. En pacientes de alto riesgo y con una sospecha de síncope arrítmico se debe iniciar una monitorización ECG inmediata (en cama o mediante telemetría). Un examen ecocardiográfico debe realizarse en caso de una enfermedad cardiovascular preexistente o ante la existencia de indicios de cardiopatía estructural.
En enfermos mayores de 40 años con síncope de etiología no precisada y cuya evolución sugiera un mecanismo reflejo se debe realizar un masaje del seno carotídeo y en el caso de sospecha de síncope reflejo u ortostático un test de la mesa basculante.
Una monitorización ECG prolongada (externa o mediante un registrador implantable) se debe recomendar en todo paciente con un síncope recurrente agudo inexplicable y que cumpla todos los siguientes criterios: características clínicas y electrocardiográficas que sugieran un síncope arrítmico, alta probabilidad de recaída del síncope a corto plazo, y ante la posibilidad de aplicar una terapia específica si la causa del síncope está identificada. Se recomienda realizar una prueba electrofisiológica en enfermos con síncope inexplicable y bloqueo bifascicular de una rama del haz de His (predictor del bloqueo AV de alto grado), sospecha de taquicardia, y una prueba de esfuerzo en enfermos que sufrieron un síncope durante el esfuerzo físico o poco después del mismo.
Se subraya la utilidad de la videograbación de un episodio de síncope que ofrece una amplia disponibilidad de teléfonos inteligentes y que sirve de gran ayuda en el diagnóstico diferencial de los episodios de pérdida de conciencia.
Son importantes el diagnóstico del tipo de síncope y la estratificación del riesgo porque son estos los que condicionarán un procedimiento posterior.
A los enfermos con síncope reflejo o hipotensión ortostática se les debe explicar el diagnóstico, calmarlos, advertir sobre el riesgo de desmayo recurrente y darles instrucciones de cómo se deben evitar los factores desencadenantes del síncope.
En enfermos con síncope reflejo grave se debe, dependiendo de la situación clínica, iniciar un tratamiento específico en forma de uno de los siguientes métodos:
1) ejercicios isométricos contra el síncope en enfermos jóvenes con síntomas prodrómicos
2) procedimiento basado en la monitorización con el registrador de eventos implantable en enfermos seleccionados sin presencia de síntomas prodrómicos o si estos aparecen en espacios muy breves de tiempo
3) suspensión o limitación de la terapia hipotensiva con un objetivo de tensión arterial sistólica de 140 mm Hg en enfermos ancianos con hipertensión arterial
4) implantar un marcapasos en enfermos ancianos con predominancia de formas cardiodepresivas de síncope
5) midodrina o fluorocortisona en pacientes jóvenes con fenotipo de baja presión arterial.
En enfermos con hipotensión ortostática aparte de la educación relativa al estilo de vida, la recomendación de una hidratación e ingesta de sal adecuada y la suspensión o limitación de una eventual terapia hipotensiva deben considerarse ejercicios isométricos contra el síncope, el uso de cinturones abdominales y/o calcetines de compresión, elevar la cabecera de la cama al dormir y/o uso de midodrina o fluorocortisona.
La dosificación de midodrina es de 2,5-10 mg 3 × d y de fudrocortisona 0,1-0,3 mg 1 × d.
Un enfermo con un síncope cardiogénico debe someterse a una terapia específica para el tratamiento de la arritmia responsable del síncope y/o de la enfermedad subyacente.
