Cambios en las guías sobre la revascularización miocárdica

En 2018 se publicaron las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre la revascularización del miocardio, en las cuales se expusieron recomendaciones, limitaciones y resultados del tratamiento con el uso de dos métodos de revascularización (intervención coronaria percutánea [ICP] y cirugía de derivación coronaria [CABG]) en varias poblaciones de enfermos con ateroesclerosis de arterias coronarias.

Nuevas recomendaciones sobre la indicación de revascularización y elección del método:
1) puntuación en la escala SYNTAX (syntaxscore.com), si se considera una revascularización del tronco común de la arteria coronaria izquierda o múltiples arterias coronarias
2) reconocer la revascularización completa como una prioridad a la hora de decidir qué método de revascularización elegir (ICP o CABG)
3) en pacientes estables con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST decidir sobre un método de revascularización (ICP ad hoc o ICP/CABG multiarterial) basándose en los mismos indicios que en enfermos con enfermedad coronaria estable
4) elección de CABG en la revascularización del miocardio en enfermos con enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida (FEVI ≤35%); la novedad es que en estos enfermos, en el caso de enfermedad de dos o tres vasos, se debe considerar un ICP, teniendo en cuenta la posibilidad de alcanzar una revascularización completa y las enfermedades concomitantes, incluida la diabetes mellitus
5) realización inmediata de angiografía coronaria y revascularización (si está indicada) en personas con paro cardíaco súbito extrahospitalario si un ECG presenta un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI): fortalecimiento de la recomendación de “debe considerarse” a “se recomienda”
6) debilitamiento de la recomendación de “debe considerarse” a “puede considerarse” para la revascularización con ICP en la enfermedad de múltiples vasos si la puntuación en la escala SYNTAX es <23.

Las principales novedades en el ámbito de los aspectos técnicos de las intervenciones quirúrgicas abarcan:
1) recomendaciones sobre el uso del acceso radial como un acceso vascular estándar para realizar una angiografía e intervención coronaria percutánea (ICP)
2) elección de un stent liberador de fármacos en cualquier procedimiento en el que se implante un stent en la arteria coronaria
3) uso de puentes de arteria radial en vez de vena safena en personas con enfermedad arterial coronaria con obstrucción severa
4) no se recomienda el uso de stents bioabsorbibles fuera de ensayos clínicos
5) debilitamiento de la recomendación para el uso de bivalirudina durante la ICP debido al síndrome coronario agudo, y del uso de dispositivos de protección distal durante la ICP sobre injertos venosos
6) cambio de actitud hacia las guías sobre el tratamiento de STEMI de 2017; ya no se recomienda la revascularización rutinaria de las alteraciones arteriales distintas a la responsable del infarto de miocardio en los enfermos con infarto de miocardio complicado con shock cardiogénico.

En las nuevas guías se recomienda una evaluación sistemática y periódica en los pacientes después de una revascularización con el fin de monitorizar los síntomas y el modo en que el enfermo cumple con los principios de la prevención secundaria, intensificación del tratamiento farmacológico y, si están justificados, cambios en el estilo de vida. La nueva recomendación también se refiere a los pacientes asintomáticos después de una revascularización. En estos pacientes pueden considerarse la realización de pruebas de esfuerzo por imágenes no invasivas si existe un alto riesgo de complicaciones, es decir, si se trata de pacientes con factores de riesgo angiográficos (p. ej. enfermedad multivaso, enfermedad del tronco coronario izquierdo, oclusión crónica coronaria, alteración de las ramificaciones de las arterias) o clínicos (p. ej. insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, diabetes mellitus, edad avanzada).