Tratamiento del dolor en personas ancianas

Introducción

En el momento de planear un tratamiento analgésico en personas ancianas, se debe tener en cuenta la existencia de un riesgo más alto de complicaciones en comparación con las personas jóvenes. Existe una amplia serie de factores, incluyendo: el deterioro del rendimiento del organismo relacionado con la edad, múltiples enfermedades concomitantes, polimedicación, muy frecuente en este grupo de edad (con el consiguiente riesgo de aparición de interacciones medicamentosas negativas), y también trastornos de las funciones cognitivas, síndromes geriátricos, incluido el síndrome de fragilidad, que se define como un deterioro progresivo y multisistémico de las funciones, que se traduce en una reducción de las reservas corporales y un deterioro de las posibilidades de adaptación y de las reacciones compensatorias relacionadas con el estrés.

Evaluación de la intensidad del dolor

El envejecimiento del organismo provoca muchas alteraciones a nivel estructural, neuroquímico y funcional. Estas alteraciones pueden afectar a los procesos de transmisión y percepción de señales dolorosas aunque en cuanto a la sensibilidad a los estímulos dolorosos no se observan unas diferencias claras entre las personas jóvenes y ancianas. La opinión dominante es que la sensación de dolor por enfermedad es mucho más débil en personas ancianas. Efectivamente, el infarto de miocardio silente es más frecuente en enfermos ancianos. Del mismo modo, el dolor provocado por peritonitis, obstrucción gastrointestinal, vólvulo o perforación intestinales a menudo es menos intenso y aparece con retraso en personas ancianas, lo que origina problemas diagnósticos. Sin embargo, esas observaciones deben tratarse con mucha precaución, teniendo en cuenta que en este grupo de edad con frecuencia se asocian enfermedades concomitantes que pueden alterar tanto la actividad del sistema nociceptivo como las habilidades para la comunicación verbal de las sensaciones dolorosas.
Desgraciadamente, aún en la sociedad y muchas veces entre el personal de asistencia sanitaria, están presentes varios mitos acerca del dolor en la edad avanzada que sostienen, por ejemplo, que el dolor es un fenómeno normal durante esta etapa de la vida, que las personas ancianas perciben el dolor menos intensivamente y que no debe tratarse con analgésicos opiáceos. No obstante, resulta que el dolor y su tratamiento inadecuado en personas ancianas se relacionan, aparte de con un sufrimiento innecesario, con muchas consecuencias negativas, entre las que se incluye la alteración del funcionamiento cotidiano, cambios del estado de ánimo, depresión, disminución de la actividad, rehabilitación más lenta, alteraciones del sueño y de la alimentación y también unos costes más altos para el sistema de asistencia sanitaria.
Una evaluación correcta del dolor en personas ancianas muchas veces es un reto para el personal médico porque puede haber varias fuentes del dolor y los trastornos de las funciones cognitivas, depresión y demencia pueden dificultar su evaluación. Los problemas de comunicación y los trastornos de las funciones cognitivas pueden constituir un obstáculo que limita la posibilidad de relatar las sensaciones dolorosas por parte de los ancianos. La evaluación de la intensidad del dolor es muy importante porque condiciona la elección y, posteriormente, una modificación eventual del tratamiento analgésico. Para evaluar la intensidad del dolor en pacientes de edad avanzada en los que no se observan alteraciones de las funciones cognitivas o estas son insignificantes, pueden servir de ayuda las herramientas utilizadas comúnmente, incluyendo las escalas numérica (numerical rating scale — NRS), visual analógica (visual-analogue rating scale — EVA), descriptiva simple (verbal rating scale — EDS) y de dolor con caras (faces pain scale — FPS). En el caso de los enfermos con trastornos de las funciones cognitivas significativamente avanzados la autovaloración de la intensidad del dolor no es posible. En tales situaciones resultan útiles los métodos observacionales para valorar la intensidad del dolor, entre ellos GPM (el medidor del dolor geriátrico, Geriatric Pain Measure), CNPI (la lista de indicadores no verbales de dolor, Checklist of Nonverbal Pain Indicators), EDAD (escala de evaluación del dolor en ancianos con demencia, Pain Assessment in Dementing Elderly Scale), PAINAD (la escala de evaluación del dolor en la demencia avanzada, Pain Assessment in Advanced Dementia), PACSLAC (la lista de evaluación del dolor en adultos mayores con una capacidad limitada para comunicarse, Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), Doloplus-2. El último ha sido recomendado por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain [IASP]). En él se evalúan 10 parámetros distribuidos en 3 grupos
1) reacciones somáticas (5 parámetros): quejas actuales del paciente, postura protectora ante el dolor, protección del lugar doloroso, expresiones faciales, trastornos del sueño
2) reacciones psicomotrices (2 parámetros): ducharse y/o vestirse, movilidad
3) reacciones psicosociales (3 parámetros): interacción con el ambiente, vida social, problemas de comportamiento.
Cada uno de los 10 parámetros se evalúa mediante la escala de 0 a 3, así que es posible obtener de 0 a 30 puntos en total. 5 puntos se consideran el umbral que indica la presencia del dolor.