Elección del analgésico

13.05.2019
Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: Leczenie bólu u osób w podeszłym wieku
Renata Zajączkowska

La elección de un analgésico específico para el paciente anciano debe depender de la intensidad del dolor, de sus características, de la ubicación y de las enfermedades concomitantes.

Analgésicos no opioides

En caso de dolor de baja intensidad (hasta 3 o 4 según la escala NRS) la farmacoterapia debe basarse en los analgésicos no opioides. Entre ellos, en la mayoría de los pacientes ancianos se puede utilizar de manera segura el paracetamol y el metamizol. Estos fármacos tienen efecto analgésico y antipirético, pero carecen del efecto antinflamatorio. El metamizol tiene adicionalmente un efecto espasmolítico y, por lo tanto, está recomendado para tratar el cólico y el dolor visceral. La dosis máxima de metamizol es de 5,0 g/d. Por otra parte, es necesario recordar el efecto potencialmente hepatotóxico del paracetamol y evitar su uso en pacientes con disfunción hepática. Hay que reducir la dosis máxima diaria de paracetamol (4,0 g) en pacientes mayores de 80 años, caquécticos, de bajo peso corporal, en aquellos en los que se ha registrado un consumo abusivo de alcohol, y si tienen concomitante una enfermedad renal. También es imprescindible tener presentes las interacciones negativas entre el paracetamol y la warfarina, que pueden aumentar el riesgo de sangrado.

Los fármacos antinflamatorios no esteroides (AINE) deben administrarse en pacientes ancianos únicamente si su uso es imprescindible (p. ej. ante un componente dominante inflamatorio del dolor) y a una dosis efectiva mínima durante el tiempo más breve posible, considerando que afectan el sistema cardiovascular (empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y control de la hipertensión arterial, el riesgo más alto de padecer de acontecimientos vasculares agudos), los riñones (riesgo de lesiones), el tracto digestivo (riesgo de ulceraciones y de sangrado) y la agregación plaquetaria. Si recurrimos a ellos, deberíamos escoger entre aquellos fármacos con una semivida breve. Con el fin de maximizar el beneficio terapéutico y minimizar el riesgo de reacciones adversas la elección de un AINE no puede ser aleatoria. En los pacientes con un mayor riesgo de complicaciones en el tracto digestivo y a nivel renal no deben usarse los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 1 (COX-1) de semivida larga (indometacina, acemetacina). En pacientes con factores de riesgo de eventos cardiovasculares se recomienda la evaluación individual del riesgo del uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), sin embargo un ensayo clínico reciente (PRECISION) establece la posibilidad de usar celecoxib en dicho grupo. Las personas de edad avanzada no deben recibir diclofenaco ni aceclofenaco, debido a la existencia de contraindicaciones, como el antecedente de enfermedades cardiovasculares, o un alto riesgo de su aparición, así como una insuficiencia cardíaca clase >II de la NYHA. Los analgésicos no opioides deben seleccionarse individualmente en función de las enfermedades concomitantes y los fármacos utilizados simultáneamente. Es necesario tener bien presentes las interacciones negativas de AINE con muchos otros fármacos, incluyendo los fármacos hipotensores, diuréticos, anticoagulantes, hipoglucemiantes, antidepresivos, los antiagregantes plaquetarios y los glucocorticoides. En pacientes con dolor no neuropático localizado conviene considerar la aplicación tópica de AINE en forma de ungüento, gel, aerosol o parche. Tienen la misma eficacia que su administración sistémica en cuanto al tratamiento del dolor asociado a artrosis, y el perfil de seguridad de la preparación tópica es mucho mejor. Actualmente expertos europeos recomiendan la administración tópica de AINE como tratamiento de primera línea, antes de la administración sistémica de AINE, en todos los pacientes ancianos con artrosis, especialmente en el caso del dolor débil o moderado y cuando sean pocas las articulaciones afectadas.

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