Elección del analgésico: opioides

17.05.2019
Praktyka kliniczna – przewodnik leczenia bólu: Leczenie bólu u osób w podeszłym wieku
Renata Zajączkowska

La elección de un analgésico específico para el paciente anciano debe depender de la intensidad del dolor, de sus características, de la ubicación y de las enfermedades concomitantes.

Analgésicos opioides

Ante un dolor de intensidad moderada (4-6 puntos según la escala NRS), la farmacoterapia basada en los analgésicos no opioides en caso de necesidad debe ser complementada con un fármaco opioide débil. Unos ejemplos de fármacos de este tipo son tramadol, codeína y dihidrocodeína. Sin embargo, una limitación notable para el uso de los dos últimos es el estreñimiento, en muchos casos muy intenso, que lleva a muchos pacientes a suspender la terapia. Por consiguiente, el opioide débil más frecuentemente utilizado es el tramadol. La farmacocinética de este fármaco no cambia significativamente a medida que avanza la edad del paciente, no obstante, habitualmente se administran dosis menores a los ancianos. El tramadol puede bajar el umbral convulsivo y, por lo tanto, los pacientes con epilepsia deben evitarlo. Además, el tramadol no debe combinarse con antidepresivos de efecto serotoninérgico (ADT, IRSN, ISRS) debido a un aumento del riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico. El fármaco está disponible en forma de comprimidos de liberación inmediata o controlada y también en forma de gotas. La última permite una titulación precisa de la dosis necesaria y es una buena elección en caso de exacerbaciones temporales del dolor.

El uso de opioides fuertes debe considerarse en pacientes con dolor intenso (>6 puntos según la escala NRS), que significativamente baja la calidad de vida y afecta el funcionamiento físico, en los cuales el tratamiento causal bien ha finalizado o bien su realización actualmente no es posible. Sigue siendo objeto de preocupación el uso de fármacos opioides en pacientes ancianos, incluso en caso del dolor asociado a cáncer, sobre todo por el riesgo de reacciones adversas y la dependencia que conllevan. Sin embargo, los expertos sugieren que uno de los problemas clínicos más grave en este grupo de pacientes sigue siendo el uso de una dosis insuficiente de opioides y el control incorrecto de dolor. En estudios observacionales se ha demostrado que el tratamiento con opioides proporciona más beneficios en los pacientes mayores de 65 años que en la población más joven, siendo la frecuencia del desarrollo de dependencia entre los paciente ancianos que antes no abusaban medicamentos muy baja (más baja que en los pacientes jóvenes).

El tratamiento con un opioide fuerte debe llevarse a cabo siguiendo de forma estricta un protocolo, y la decisión de iniciar una terapia debe consultarse con el paciente y sus cuidadores. Es necesario informar a los pacientes tratados con opioides sobre las posibles reacciones adversas y evaluarlos de manera regular a fin de detectar su presencia. También deben someterse a una evaluación de forma regular para comprobar si se han conseguido los objetivos terapéuticos y si se realiza de forma adecuada la administración de los fármacos. Al planificar un tratamiento con un opioide fuerte, conviene tener en cuenta los cambios naturales en la farmacocinética y farmacodinámica del fármaco, que se producen con el proceso de envejecimiento del organismo, además de las enfermedades concomitantes, especialmente renales y hepáticas. La insuficiencia renal o hepática puede causar la acumulación del opioide o de su metabolito activo y a su vez aumentar el riesgo de reacciones adversas. Entre las reacciones adversas que se dan con más frecuencia en la fase inicial de la terapia con opioides se encuentran una sedación excesiva, náuseas, vómitos, desorientación y confusión, pero desde el punto de vista de la terapia crónica con opioides la mayor importancia la tienen las disfunciones intestinales inducidas por opioides (opioid induced bowel dysfunction — OIBD), que a su vez son más frecuentes en pacientes ancianos. Por consiguiente, en la terapia acompañada con un opioide fuerte primero hay que escoger un fármaco con un bajo potencial para causar estreñimiento y además aplicar un tratamiento de prevención.

Al iniciar el tratamiento con opioides fuertes en pacientes ancianos se deben seguir las siguientes reglas:
1) introducir solamente un fármaco opioide a la dosis inicial mínima y posteriormente aumentarla de manera lenta
2) la vía de administración del fármaco debe ser la menos invasiva, es decir, oral o transdérmica
3) hay que escoger formulaciones de liberación controlada
4) el tratamiento debe ser constantemente monitorizado y la dosis debe ser modificada a fin de mejorar la eficacia del tratamiento y disminuir el riesgo de reacciones adversas
5) en la elección de un fármaco opioide es necesario tener presentes el metabolismo del opioide y la vía de secreción del fármaco y de sus metabolitos (es decir, la función hepática y renal)
6) tener presentes la polimedicación y posibles interacciones medicamentosas
7) suspender el uso de benzodiazepinas
8) en caso de que el tratamiento sea ineficaz y/o aparezcan reacciones adversas inaceptables, posiblemente sea necesario sustituir el opioide por otro fármaco de este grupo
9) para usar los opioides de manera correcta es imprescindible concienciar y educar al paciente o a sus cuidadores. Por lo general se recomienda que el paciente anciano esté bajo la supervisión estricta de su familia y/o cuidadores por lo menos durante la primera semana del tratamiento con opioide fuerte.

La elección del opioide fuerte en el paciente anciano debe basarse en conocer las diferencias entre cada uno de los opioides disponibles en el mercado, especialmente en función de su farmacodinámica y farmacocinética, pero también del riesgo de interacciones medicamentosas y su impacto en el sistema inmunológico, endocrino y en las funciones cognitivas.

Los opioides de primera línea de uso en los pacientes ancianos pueden ser, según las recomendaciones de los expertos, la oxicodona (sola o con naloxona), la buprenorfina o el tapentadol. Por otra parte, no se recomienda la morfina (aunque su farmacocinética se ha estudiado en personas ancianas) debido al alto porcentaje de pacientes que desarrollan estreñimiento y a la posible acumulación de metabolitos en el organismo en pacientes con insuficiencia renal. El fentanilo administrado en forma de parche transdérmico tiene una dosis demasiado alta de fármaco, que dificulta la realización de una titulación segura en los pacientes ancianos que antes no utilizaban los opioides.

La oxicodona se usa fácilmente y no requiere una modificación notable de la dosis en pacientes ancianos, siempre que no exista insuficiencia hepática o renal concomitante. Este fármaco está indicado para el tratamiento de diversos tipos de dolor, tanto el dolor isquémico, visceral, osteomuscular, como neuropático.

El impacto de la oxicodona en los receptores κ (ampliamente distribuidos en el área visceral) permite usarla como el fármaco de elección para aliviar el dolor visceral de alta intensidad. Estudios observacionales a largo plazo también demostraron la eficacia y la seguridad de la asociación de la oxicodona y naloxona en pacientes mayores de 70 años que padecen de un dolor crónico de etiología no cancerosa y que antes no estaban tratados con fármacos opioides fuertes.

La buprenorfina tiene un perfil farmacodinámico y farmacocinético beneficioso en el paciente anciano. Los argumentos a favor más importantes a la hora de elegir este fármaco son; la no acumulación de la buprenorfina en pacientes con disfunción renal concomitante, un efecto techo y un bajo riesgo de depresión respiratoria, y también un menor riesgo de aparición de trastornos inmunológicos y endocrinos en comparación con otros opioides. Una ventaja adicional de la buprenorfina es que tiene poco efecto sobre las funciones cognitivas en los ancianos, siempre que la dosis se incremente gradualmente.

El tapentadol es un analgésico nuevo de acción dual central mediante el bloqueo del receptor opiode µ y de la recaptación de la noradrenalina. Aunque en pacientes ancianos su farmacocinética no se estudió, el tapentadol puede ser una buena opción terapéutica para los pacientes de este grupo debido a su perfil de seguridad beneficioso, especialmente si está presente el dolor con un componente principalmente neuropático.

En la práctica clínica, los opioides fuertes se usan en pacientes de edad avanzada mediante la titulación con formulaciones de liberación controlada, por ejemplo, oxicodona (sola o con naloxona) a una dosis inicial de 5 mg cada 12 horas, y buprenorfina utilizando como dosis inicial la del parche con la dosis más baja (35 µg/h), cambiándolo cada 4 días. Las dosis del fármaco se aumentan gradualmente, observando el efecto analgésico y la tolerabilidad.

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