Guías de ASH 2018: diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa

Siglas: angio-TC — angiografía por tomografía computarizada, EP — embolismo pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, GPPV — gammagrafía pulmonar de perfusión-ventilación, PTP (pre-test probability) — probabilidad pretest, TVP — trombosis venosa profunda

Introducción

En 2018 un equipo multidisciplinario de expertos, creado bajo el auspicio de la American Society of Hematology (ASH) en colaboración con el McMaster University GRADE Center (Hamilton, Ontario, Canadá), elaboró una serie de guías sobre enfermedad tromboembólica venosa (ETV). En el presente artículo se comentan las guías sobre el diagnóstico de la ETV¹. Las recomendaciones, junto con su fuerza y la calidad de evidencia, se presentan en la tabla 1.
El proceso diagnóstico incluye la evaluación de la probabilidad pretest (pre-test probability, PTP), es decir, la probabilidad (expresada como porcentaje) de aparición de embolismo pulmonar (EP) o trombosis venosa profunda (TVP) basada en datos clínicos y de laboratorio. Esta probabilidad debe valorarse antes de realizar la prueba diagnóstica definitiva, que en caso de EP es la angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) o la gammagrafía pulmonar de perfusión-ventilación (GPPV). La prueba definitiva más apropiada para diagnosticar la TVP es la ecografía o, con menor frecuencia, otras pruebas de imagen, p. ej. la resonancia magnética (RMN). Los autores de las recomendaciones prefieren limitar las pruebas realizadas solamente a aquellas que son necesarias para establecer el diagnóstico y, de esta manera, evitar una exposición innecesaria a las radiaciones ionizantes y otras inconveniencias derivadas de estas pruebas. Subrayan que las pruebas deben realizarse en el menor tiempo posible, tener alta sensibilidad y que las personas que interpretan los resultados deben tener experiencia adecuada. Se indican también varias causas de posibles dificultades en interpretar los resultados que puedan resultar en la necesidad de repetir las exploraciones. En el caso de la angio-TC se describe la diferenciación de las indicaciones en función de la disponibilidad de los equipos de diagnóstico, su calidad y la experiencia individual del personal que interpreta los resultados.

Diagnóstico del embolismo pulmonar

Para evaluar la probabilidad de aparición del EP se utilizan escalas de riesgo tromboembólico especiales, p. ej. la escala de Wells^2,3 (tabla 2) y la escala de Ginebra⁴ (tabla 3), que permiten establecer si esta probabilidad es baja (≤5 %), intermedia (~20 %) o alta (>50 %). La escala de Ginebra se ha validado únicamente para los pacientes ambulatorios.
El algoritmo diagnóstico del EP es similar al de las guías anteriores publicadas por el American College of Chest Physicians (ACCP)^5,6: en enfermos con probabilidad de EP baja (<2 ptos. en la escala de Wells) o intermedia (2-6 ptos) debe determinarse la concentración plasmática del dímero D, mientras que en enfermos con probabilidad alta (>6 ptos en la escala de Wells) deben realizarse directamente las pruebas de imagen (GPPV o angio-TC). La excepción constituyen los enfermos <50 años, con probabilidad pretest baja de EP y sin otros criterios de la escala PERC (tabla 4),⁷ ya que en ellos no es necesario continuar el diagnóstico.⁸ La concentración sanguínea del dímero D debe determinarse mediante un método cuantitativo sensible, y el criterio para resultado positivo debe ajustarse a la edad del paciente (edad x 10 µg/l).^9,10 El resultado negativo de la determinación del dímero D y un riesgo del EP bajo o intermedio permiten no continuar con el diagnóstico. En los enfermos hospitalizados, tras intervenciones quirúrgicas y traumatismos, así como en embarazadas, la determinación del dímero D tiene utilidad limitada debido a una tasa alta de resultados positivos al aplicar los umbrales estándar de valores normales.
En pacientes con probabilidad pretest alta de EP es una buena práctica y puede resultar útil realizar una imagen torácica antes de las pruebas de imagen más avanzadas.
Según los autores de las guías, la GPPV tiene preferencia sobre la angio-TC debido a la menor exposición a la radiación ionizante. Esta prueba se recomienda también en caso de que no sea posible realizar angio-TC (p. ej. a causa de alergia a los medios de contraste, insuficiencia renal o si la prueba no está disponible). En enfermos con probabilidad alta de obtener un resultado no diagnóstico de GPPV debe realizarse una angio-TC. En caso de un resultado negativo de la angio-TC y persistencia de sospecha clínica de EP puede realizarse una GPPV o ecografía de las venas profundas de la parte proximal de extremidades inferiores.

Diagnóstico de la recurrencia del embolismo pulmonar

Para evaluar la probabilidad de recurrencia de EP se recomienda la escala de Wells^2,3 (tabla 2) o la escala de Ginebra⁴ (tabla 3). Las dos escalas consideran el antecedente de episodio de ETV un factor de riesgo importante, aunque ninguna de ellas ha sido validada en personas con sospecha de recurrencia de EP. El resultado negativo de la determinación del dímero D descarta el diagnóstico del EP y en este caso no se requieren pruebas adicionales ni la instauración de tratamiento anticoagulante. La determinación de la concentración del dímero D tiene utilidad limitada en algunos grupos de pacientes (véase más arriba). Los datos relativos al valor diagnóstico de esta prueba en enfermos sometidos a tratamiento anticoagulante con sospecha de recurrencia de EP son limitados. En enfermos con un resultado positivo de la determinación del dímero D o con probabilidad alta de recurrencia de EP debe realizarse angio‑TC.
Si están disponibles los resultados de las pruebas de imagen previas, estas deben compararse con los resultados actuales para determinar si los cambios observados difieren de los anteriores e indican la recurrencia del EP.

Diagnóstico de la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores

Para la valoración de la probabilidad de aparición de la TVP se utiliza la escala de Wells¹¹ (tabla 5), en la que se evalúa la probabilidad de TVP y se la define como baja (≤10 %), intermedia (~25 %) o alta (>50 %). En enfermos con probabilidad baja de TVP de extremidades inferiores se recomienda iniciar el proceso diagnóstico con la determinación de concentración del dímero D. El resultado negativo de esta determinación permite no continuar con el diagnóstico. En enfermos con probabilidad intermedia o alta de TVP se recomienda iniciar el diagnóstico con una ecografía de todo el sistema de venas profundas de extremidades inferiores o con una ecografía de las venas profundas de la parte proximal. En caso de un resultado negativo, en el grupo de riesgo intermedio se admite la aplicación de una de las dos estrategias de procedimiento posterior: discontinuar el proceso diagnóstico o determinar la concentración del dímero D y realizar una ecografía de la parte proximal de extremidades inferiores o una ecografía completa de extremidades inferiores en los enfermos con un resultado positivo de la determinación del dímero D. Si el resultado de la primera ecografía en los pacientes con riesgo alto de TVP es correcto y si no se ha establecido otro diagnóstico, transcurrida 1 semana debe realizarse una ecografía proximal de control.
En las guías se subraya también la utilizad de la ecografía del sistema de venas profundas tras acabar el tratamiento anticoagulante, entre otros, como el punto de partida para eventuales pruebas adicionales en caso de sospecha de la recurrencia de trombosis.

Diagnóstico de la recurrencia de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores

Para evaluar la probabilidad de recurrencia de TVP de extremidades inferiores se recomienda la escala de Wells¹² (tabla 5), en la que los enfermos que clasifican en 2 grupos: TVP probable (2-9 ptos.) y TVP poco probable (–2-1 pto.). Si el paciente se clasifica en el grupo de probabilidad baja de ETV, un resultado negativo de la determinación del dímero D descarta el diagnóstico y en este caso no se requieren pruebas adicionales ni la instauración del tratamiento anticoagulante. Debe subrayarse que actualmente se dispone únicamente de datos limitados relativos a la utilidad de la determinación del dímero D en enfermos sometidos a tratamiento anticoagulante con sospecha de recurrencia de TVP. Por lo tanto, si, a pesar de un resultado negativo de la ecografía, la sospecha clínica de recurrencia de TVP sigue siendo alta, debe considerarse repetir la ecografía. El proceso diagnóstico de la TVP en enfermos con probabilidad alta de recurrencia de trombosis se inicia con una ecografía venosa de la parte proximal de extremidades inferiores o ecografía completa de las extremidades inferiores. Si están disponibles los resultados de las pruebas de imagen previas, estas deben compararse con los resultados actuales para determinar si los cambios observados difieren de los anteriores e indican la recurrencia de la TVP. Ante una sospecha de recurrencia de TVP puede tener significado diagnóstico la ecografía de compresión, en la que en caso de la recurrencia suele observarse el compromiso de un nuevo segmento venoso o alargamiento del segmento no compresible en >4 mm. Si el resultado de la primera ecografía en los pacientes con probabilidad alta de TVP es correcta y no se ha establecido otro diagnóstico, transcurrida 1 semana debe realizarse una ecografía proximal de venas profundas de control.

Diagnóstico de la trombosis venosa profunda de extremidades superiores

En los estudios que evaluaron la estrategia diagnóstica en enfermos con sospecha de TVP de extremidades superiores se utilizó la escala diagnóstica de Constans dicotomizada^13,14 (+1 pto. por cada cuerpo extraño identificado en la vena, como catéter central, electrodos de dispositivos electrónicos, dolor localizado a lo largo de venas profundas, edema unilateral con fóvea de una de las extremidades unilateral; –1 pto. si otro diagnóstico es igual de probable a la trombosis), en la que un resultado ≤1 significa probabilidad clínica baja de trombosis, y 2-3 probabilidad clínica alta. En personas con probabilidad baja de trombosis (10 %) se recomienda determinar la concentración del dímero D, y en caso de un resultado positivo realizar una ecografía Doppler. Si la determinación del dímero D no está disponible, puede realizarse una ecografía Doppler sola. En caso de probabilidad alta de TVP (40 %), debe realizarse directamente la ecografía Doppler. El resultado negativo de ecografía en este grupo requiere repetir la prueba transcurrida 1 semana.

Tabla 1. Guía de la ASH sobre el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV): recomendaciones¹
Diagnóstico del embolismo pulmonar (EP)
PTP baja (≤5 %)	PTP intermedia (~20 %)		PTP alta (≥50 %)
– Se recomienda iniciar el proceso diagnóstico con la determinación de DD para descartar EP y a continuación realizar GPPV o angio-TC en enfermos que requieren pruebas adicionales. Si la determinación de DD no está disponible, se admite realizar solo GPPV o angio-TC [para la determinación de DD: F/A (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica); para la GPPV o angio-TC: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), B (exactitud diagnóstica)]. – Se recomienda no diagnosticar EP solamente por un resultado positivo de la determinación de DD [F/A (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)] y no realizar pruebas adicionales tras obtener un resultado correcto de la angio-TC o GPPV.	– Se sugiere iniciar el proceso diagnóstico con la determinación de DD para descartar EP y a continuación realizar GPPV o angio-TC en enfermos que requieren pruebas adicionales. Si la determinación de DD no está disponible, se admite realizar solo GPPV o angio-TC. En enfermos con probabilidad alta de obtener un resultado no diagnóstico de GPPV debe realizarse la angio-TC [para la determinación de DD: C/A (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica); para la GPPV o angio-TC: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)]. – Se recomienda no diagnosticar EP solamente por un resultado positivo de la determinación de DD [F/A (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)] y no realizar pruebas adicionales tras obtener un resultado correcto de la angio-TC o GPPV [para la determinación de DD: C/A (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica); para la GPPV o angio-TC: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)].		– Se sugiere iniciar el proceso diagnóstico con una angio-TC [C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)]. – Se recomienda no diagnosticar EP solamente a base de un resultado positivo de la determinación de DD y no realizar pruebas adicionales tras obtener un resultado correcto de la angio-TC [C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)].
Diagnóstico de la recurrencia de EP
Se sugiere adoptar una estrategia en la que la primera prueba es la determinación de DD que sirve para descartar la recurrencia de EP en la población con probabilidad baja de EP. En enfermos con resultado positivo de la determinación de DD o con EP probable debe realizarse angio-TC [C/B (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)].
Diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores
PTP baja (≤10 %)	PTP intermedia (~25 %)		PTP alta (≥50 %)
– Se recomienda iniciar el proceso diagnóstico con la determinación de DD para descartar TVP y a continuación realizar ecografía proximal o ecografía completa en enfermos que requieren pruebas adicionales. Si la determinación de DD no está disponible, se admite realizar solo ecografía proximal o ecografía completa [para la determinación de DD: F/M (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica); para la ecografía: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)]. – Se recomienda no diagnosticar TVP solamente por un resultado positivo de la determinación de DD y no realizar pruebas adicionales tras obtener un resultado correcto de la ecografía proximal o ecografía completa [para la determinación de DD: F/M (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica); para la ecografía: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)].	— Se sugiere realizar ecografía completa o iniciar el proceso diagnóstico con una ecografía proximal [C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)]. Si el resultado de la ecografía completa es correcto no se requieren pruebas adicionales. No obstante, tras obtener un resultado correcto de ecografía proximal deben realizarse series de ecografías de control, si no se ha diagnosticado otra enfermedad. Se acepta también una estrategia que comprende realizar solamente ecografía proximal sin seguimiento de control adicional o una estrategia en la que el diagnóstico se inicia con una determinación de DD para descartar la TVP seguida por ecografía proximal o ecografía completa en pacientes que requieren pruebas diagnósticas adicionales [para la ecografía: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), A (exactitud diagnóstica); para la determinación de DD: C/M (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)]. – Se recomienda no diagnosticar TVP solamente a base de un resultado positivo de la determinación de DD [para la ecografía: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), A (exactitud diagnóstica); para la determinación de DD: C/M (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica)].		– Se sugiere iniciar el proceso diagnóstico con una ecografía proximal o ecografía completa. A continuación, si el resultado de la primera ecografía es correcto y si no se ha confirmado otro diagnóstico, deben realizarse ecográficas de control [C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), A (exactitud diagnóstica)]. – Se recomienda no diagnosticar TVP solamente por un resultado positivo de la determinación de DD [C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), A (exactitud diagnóstica)].
Diagnóstico de la recurrencia de TVP de extremidades inferiores
Se sugiere iniciar el proceso diagnóstico con la determinación de DD que sirve para descartar la recurrencia de TVP en la población con probabilidad baja de TVP. En enfermos con resultado positivo de la determinación de DD o con TVP probable debe realizarse ecografía proximal [C/B (efecto en los resultados del tratamiento), B (exactitud diagnóstica)].
Diagnóstico de la TVP de extremidades superiores
PTP baja (10 %)		PTP alta (40 %)
– Se sugiere iniciar el proceso diagnóstico con la determinación de DD para descartar TVP de extremidades superiores, seguida por una ecografía dúplex en caso de un resultado positivo de la determinación de DD. Si la determinación de DD no está disponible, se admite realizar una ecografía dúplex sola [para la determinación de DD: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica); para la ecografía dúplex: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), B (exactitud diagnóstica)]. – Se recomienda no diagnosticar TVP de extremidades superiores solamente por un resultado positivo de la determinación de DD.		– Se sugiere adoptar una estrategia diagnóstica que comprende la determinación de DD seguida por una ecografía dúplex o una serie de ecografías dúplex, o una estrategia basada solamente en ecografía dúplex o una serie de ecografías dúplex [para la estrategia basada en determinación de DD: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica); para la estrategia basada en ecografía dúplex: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), B (exactitud diagnóstica)]. – Se recomienda no diagnosticar la TVP de extremidades superiores solamente por un resultado positivo de la determinación de DD [para estrategia basada en determinación de DD: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), M (exactitud diagnóstica); para la estrategia basada en ecografía dúplex: C/MB (efecto en los resultados del tratamiento), B (exactitud diagnóstica)].
Atención: los autores de las guías, incluidos los representantes de los pacientes, ponen el mayor énfasis en minimizar la exposición de los pacientes a la radiación ionizante, en caso de que sea posible establecer el diagnóstico mediante métodos alternativos asociados a una menor exposición a la radiación. También se valora más la limitación del número de pruebas diagnósticas realizadas con el fin de establecer el diagnóstico definitivo, si realizar en número menor se asocia a resultados iguales. Aunque en las poblaciones con PTP baja es posible establecer el diagnóstico mediante una sola prueba de imagen, se recomienda una estrategia en la que inicialmente se realiza una determinación de DD para limitar la exposición a la radiación y/o evitar pruebas de imagen innecesarias. En corchetes se presentan la fuerza de recomendación y la calidad de evidencia [fuerza de recomendación/calidad de evidencia]. Fuerza de recomendación: fuerte [F] o condicional [C]. Calidad de evidencia (el grado de confianza en la exactitud de estimación de la eficacia del procedimiento): alta [A], moderada [M], baja [B] o muy baja [MB]. En caso de las pruebas diagnósticas se proporciona la calidad de evidencia relativa al efecto de dichas pruebas en los resultados del tratamiento y, por separado, la calidad de evidencia relativa a la exactitud diagnóstica de ellas. angio-TC — angiografía por tomografía computarizada, DD — concentración del dímero D, ecografía completa — ecografía venosa de extremidades inferiores enteras, ecografía proximal — ecografía venosa de la parte proximal de extremidades inferiores, GPPV — gammagrafía pulmonar de perfusión-ventilación

Tabla 2. Valoración de la probabilidad clínica de EP según la escala de Wells
Variable		Versión original (total de puntos)	Versión simplificada (total de puntos)
Factores predisponentes
	Antecedente de TVP o EP	1,5	1
	Intervención quirúrgica o inmovilización en las últimas 4 semanas	1,5	1
	Neoplasia maligna (no curada)	1	1
Síntomas: hemoptisis		1	1
Signos
	Frecuencia cardíaca ≥100/min	1,5	1
	Signos de TVP	3	1
Valoración clínica: otro diagnóstico menos probable que el EP		3	1
Interpretación
Probabilidad clínica (3 niveles, versión original de la escala), total de los puntos: baja 0-1, intermedia 2-6, alta ≥7
Probabilidad clínica (2 niveles, versión original), total de los puntos: EP poco probable 0-4, EP probable ≥5
Probabilidad clínica (2 niveles, versión simplificada), total de los puntos: EP poco probable 0-1, EP probable ≥2
EP — embolismo pulmonar, TVP — trombosis venosa profunda A partir de: Wells P.S. y cols., Thromb. Haemost., 2000; 83: 416-420, modificado.

Tabla 3. Valoración de la probabilidad clínica de EP según la escala de Ginebra modificada
Variable			Versión original (total de puntos)	Versión simplificada (total de puntos)
Factores predisponentes
	Edad >65 años		1	1
	Antecedente de TVP o EP		3	1
	Intervención quirúrgica o fractura en el último mes		2	1
	Neoplasia maligna (no curada)		2	1
Síntomas
	Dolor unilateral del miembro inferior		3	1
	Hemoptisis		2	1
Signos
	Frecuencia cardíaca	75-94/min	3	1
		≥95/min	5	2
	Dolor a la compresión de las venas profundas del miembro inferior y edema unilateral		4	1
Interpretación
Probabilidad clínica (3 niveles, versión original), total de los puntos: baja 0-3, intermedia 4-10, alta ≥11
Probabilidad clínica (3 niveles, versión simplificada), total de los puntos: baja 0-1, intermedia 2-4, alta ≥5
Probabilidad clínica (2 niveles, versión original), total de los puntos: EP poco probable 0-5, EP probable ≥6
Probabilidad clínica (2 niveles, versión simplificada), total de los puntos: EP poco probable 0-2, EP probable ≥3
EP — embolismo pulmonar, TVP — trombosis venosa profunda A partir de: Ann. Intern. Med., 2006; 144: 165-171 y Arch. Intern. Med., 2008; 168: 2131-2136, modificado.

Tabla 4. Criterios para descartar embolismo pulmonar (*pulmonary embolism rule-out criteria* — PERC)
Edad <50 años Frecuencia cardíaca <100/min Saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial ≥95 % Sin hemoptisis Sin terapia con estrógenos Sin intervenciones quirúrgicas/traumatismos que requieran hospitalización en las últimas 4 semanas Sin antecedentes de la ETV en la anamnesis Sin edema unilateral de extremidad inferior
El cumplimiento de todos los criterios permite descartar el embolismo pulmonar en personas con probabilidad baja de EP. ETV — enfermedad tromboembólica venosa A partir de: Kline J.A. y cols., Thromb. Haemost., 2008; 6: 772-780.

Tabla 5. Valoración de la probabilidad clínica de TVP según la escala de Wells
Característica clínica	Puntuación
Neoplasia maligna (en tratamiento o diagnosticada en los últimos 6 meses)	–1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente del miembro inferior con escayola	–1
Inmovilización reciente en cama durante >3 días o intervención mayor en las últimas 4 semanas	–1
Dolor localizado a lo largo de las venas profundas del miembro inferiora	–1
Edema de todo miembro inferior^a	–1
Perímetro de la pantorrilla enferma superior en >3 cm respecto al de la extremidad sana (medido 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial)a	–1
Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática)a	–1
Venas superficiales de circulación colateral visibles (no varicosas)a	–1
Otro diagnóstico igual o más probable que la TVP	–2
Antecedente de TVP (criterio adicional en la versión modificada de la escala)	–1
Interpretación
Total de puntos — probabilidad clínica
Versión original: ≤0 — baja, 1-2 — intermedia, ≥3 — alta
Versión modificada: ≤1 — TVP poco probable, ≥2 — TVP probable
a Si están presentes síntomas en ambas extremidades inferiores, se debe valorar la extremidad más afectada. A partir de: Wells P.S. y cols., Lancet, 1997; 350: 1795-1798 y Wells P.S. y cols, N. Engl. J. Med., 2003; 349: 1227-1235.

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