Urticaria crónica: avances 2018

06.09.2019
Pokrzywka przewlekła – postępy 2018
Jerzy Kruszewski

Siglas: EAACI — European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EDF — European Dermatology Forum, GA2LEN — Global Allergy and Asthma European Network, HAE (hereditary angioedema) — angioedema hereditario, WAO — World Allergy Organization

Nota: la selección de las publicaciones abarca el período comprendido entre el 20.03.2018 y el 28.02.2019.

En 2018 se publicaron diversas guías relacionadas con las urticarias, elaboradas bajo el auspicio de varias organizaciones, como la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), la Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN), el European Dermatology Forum (EDF), la World Allergy Organization (WAO) y 42 sociedades alergológicas nacionales.1 El documento fue elaborado de acuerdo a los principios actuales que rigen la elaboración de guías clínicas y fue aprobado por la European Union of Medical Specialists (UEMS). Muchas tesis incluidas en las guías ya se conocían previamente, sin embargo vale la pena entrar en el documento con más detalles, ya que constituye un compendio del conocimiento actual, ampliamente reconocido y relacionado con el tratamiento práctico de pacientes con urticaria. Las conclusiones citadas más adelante han sido aceptadas por más del 90 % de los autores de las guías. La urticaria fue definida como toda condición clínica caracteriza por la creación de pápulas, angioedema, o de ambos. Se mantiene la clasificación según la duración del cuadro en: agudas (≤6 semanas) y crónicas (>6 semanas). Además se propone clasificar las urticarias en espontáneas (causadas por factores no específicos) o inducidas (causadas por factores específicos).

No se ha propuesto un procedimiento diagnóstico de rutina en la urticaria aguda. En las urticarias crónicas se ha recomendado una determinación rutinaria de la concentración de proteína C-reactiva y de la velocidad de hemosedimentación (VHS). Se han presentado varios algoritmos de actuación en urticarias inducidas, útiles para su diferenciación, basados en la realización de pruebas de provocación con mediciones del umbral de provocación por estímulo. Se recomienda que durante cada visita se evalúe la actividad de la urticaria crónica (y del angioedema) con el uso de varios cuestionarios, que incluyen la calidad de vida, así como de las pruebas de control de la urticaria. Asimismo hay que tomar en consideración los fármacos utilizados, y en caso de que se sospeche que son causa de exacerbaciones, se recomienda suspenderlos.

Al iniciar el tratamiento de la urticaria crónica, en la primera etapa se recomienda utilizar fármacos antihistamínicos de II generación antagonistas del receptor 1 de la histamina, pero no se deberían usar simultáneamente varios fármacos de este grupo. Si no se ha obtenido el efecto deseado, se recomienda usar un fármaco antihistamínico de II generación a una dosis hasta 4 veces mayor de la recomendada. En el caso de que la urticaria no responda al tratamiento con antihistamínicos, en la siguiente etapa se recomienda administrar el omalizumab, y en la siguiente la ciclosporina. Los autores de las guías subrayan que hay que optar por el omalizumab, que —al contrario de la ciclosporina— está registrado para el tratamiento de urticaria crónica y con mucha mayor frecuencia causa efectos adversos. No se recomienda:

1) añadir fármacos antileucotrienos en caso de ineficacia de antihistamínicos de II generación ni asociar fármacos antihistamínicos antagonistas del receptor 2 de la histamina
2) realizar una terapia sistémica prolongada con glucocorticoides (que pueden utilizarse a corto plazo), con el fin de controlar las exacerbaciones de la urticaria crónica.

En el actual consenso los autores no proponen ninguna eventual etapa posterior. Se recomienda aplicar el mismo esquema en niños. En embarazadas y durante la lactancia hay que actuar de la misma manera, con los debidos cuidados y tras evaluar el equilibrio entre los beneficios y riesgos. No se deben utilizar aquellos fármacos que estén contraindicados en estos estados. En una publicación llevada a cabo por investigadores italianos se aborda el complejo tema de la elección del fármaco en enfermos con urticaria crónica: más del 50 % de los enfermos no responde a los antihistamínicos.2,3 En una amplia revisión de la literatura sobre las diversas opciones terapéuticas en esta situación (omalizumab, ciclosporina A, glucocorticoides orales, fármacos antileucotrienos, antagonistas del receptor 2 de la histamina, doxepina, dapsona, hidroxicloroquina, fototerapia, metotrexato, micofenolato de mofetilo, azatioprina, autohemoterapia, inmunoglobulinas intravenosas, rituximab) se demuestra que el omalizumab es indudablemente el mejor método de tratamiento. Pese a que el mecanismo de actuación del omalizumab no es del todo conocido, una urticaria grave crónica de etiología desconocida, que no responde a antihistamínicos, es una indicación para su administración. Es un fármaco con gran eficacia y seguridad, lo que permite constatar que gracias a su uso se ha observado un avance en el tratamiento de esta enfermedad.

Bibliografía:

1. Zuberbier T., Aberer W., Asero R. y cols., The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria, Allergy, 2018 73: 1393-1414.
2. Curto-Barredo L., Giménez-Arnau A.M., Treatment of chronic spontaneous urticaria with an inadequate response to H1-antihistamine, G Ital. Dermatol. Venereol., 2019, doi: 10.23 736/S0392-0488.19.06 274''6.
3. Vena G.A., Maurer M., Cassano N., Zuberbier T., Alternative treatments for chronic spontaneous urticaria beyond the guideline algorithm, Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2017, 17: 278-285.

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