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¿Cómo afecta el tratamiento biológico utilizado en reumatología al riesgo de reactivación de VHB y VHC?
Los tratamientos biológicos contra enfermedades que llevan un componente de autoinmunidad utilizados, entre otros, en reumatología (p. ej. AR, artritis psoriásica), dermatología (psoriasis), gastroenterología (EII) y muchos otros, tienen como objetivo reducir la actividad del sistema inmunitario en sus distintas etapas. Este bloqueo puede ser inducido a nivel de las citocinas efectoras (TNF-α, IL-6, IL-17) de las distintas células del sistema inmunitario, p. ej. los linfocitos B (anti-CD20), los linfocitos citotóxicos (inhibidores de las integrinas), e incluso en las rutas de señalización intracelulares (p. ej. inhibidores de quinasas). También es posible usar un tratamiento no selectivo, p. ej. con glucocorticoides (inhiben la proliferación celular) o metotrexato.
La infección con VHB en la mayoría de los enfermos está bajo un control inmunitario más o menos eficaz. En consecuencia, aunque no se trate, la infección muchas veces se caracteriza por una baja actividad y por una carga viral <2000 UI/ml (los denominados portadores del antígeno HBsAg, un grupo que constituye el mayor porcentaje de los infectados con VHB). Además, un porcentaje aún mayor, lo forman los enfermos con antecedentes de hepatitis B aguda cuyo sistema inmunitario fue capaz de eliminar totalmente la viremia y el antígeno HBsAg, si bien en las células hepáticas infectadas queda una estructura replicativa estable del cccADN (incluso transcurridos muchos años desde la infección). Entre todos los grupos mencionados el sistema inmunitario desempeña un papel fundamental a la hora de mantener el VHB “bajo control”. Durante la aplicación de una terapia biológica los elementos claves de este control pueden desactivarse, entonces se crean las condiciones para el aumento rápido de la carga viral del VHB (la reactivación habitualmente se define como un aumento del VHB-ADN por 100 ×) o para la reaparición del HBsAg. Algunos pacientes pueden desarrollar una hepatitis, incluso de curso fulminante, que conlleva un riesgo significativo de insuficiencia hepática y muerte.
El curso de infección por VHC depende mucho menos del sistema inmunológico, lo que deriva de una gran variabilidad del virus y de la ausencia de anticuerpos neutralizantes. La mayor evidencia de la menor importancia del sistema inmunológico en el control de la infección por VHC es el hecho de que en la mayoría de los enfermos con hepatitis C aguda se desarrolle una infección crónica (el 50-80 %). El VHC tampoco genera estructuras replicativas intranucleares estables y su eliminación es persistente. Por lo tanto, es mucho más raro observar la reactivación de la infección por VHC. Se trata más bien de historias anecdóticas que de una práctica médica real. Por este motivo se opina que el tratamiento biológico se puede utilizar en infectados con VHC. Se puede, pero esto no significa que valga la pena. Los fármacos de última generación que tienen actividad antiviral directa (DAA) muestran una eficacia en la eliminación persistente del virus del 95-99 % tras 8-12 semanas de tratamiento. Entonces parece lógico primero realizar la curación completa de la infección por VHC antes de iniciar el tratamiento biológico, ciertamente si el estado del enfermo lo permite. Además, se ha observado que la curación del VHC en muchos casos puede paliar el curso de algunas enfermedades autoinmunes.
