Avances 2018/2019: lupus eritematoso sistémico

30.09.2019
Postępy 2018/2019 - toczeń rumieniowaty układowy
Irena Zimmermann-Górska

Nota: la selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 21.03.2018 y el 9.03.2019.

Siglas y abreviaturas: ACR — American College of Rheumatology, EULAR — European League Against Rheumatism, HCQ — hidroxicloroquina, IL — interleucina, LES — lupus eritematoso sistémico

Durante el congreso anual de la EULAR en 2018 en Ámsterdam se aceptaron nuevos criterios de clasificación del lupus eritematoso sistémico (LES; tabla).17 Se trata de criterios preparados con anterioridad bajo el auspicio del ACR y la EULAR.18 Se pueden utilizar en enfermos con sospecha de LES con anticuerpos antinucleares a título mínimo de 1:80 con al menos 10 puntos de los criterios propuestos. Un criterio no se cumple si hay alguna posibilidad de que esté producido por causa distinta al LES. Una manifestación de aparición excepcional es suficiente y no tiene que corresponderse con el período de aparición del resto de los criterios. Es necesario puntuar en al menos un dominio clínico. En caso de que esté presente más de un síntoma/criterio de un dominio dado, se tendrá en cuenta el síntoma con mayor puntuación (tabla).

Tabla. Criterios para la clasificación del lupus eritematoso sistémico según ACR y EULAR, 201817
Dominios clínicos Puntuación
Constitucional
– fiebre

2
Cutáneo
– alopecia no cicatrizal
– ulceraciones bucales
– lupus cutáneo subagudo o discoide
– lupus cutáneo agudo

2
2
4
6
Artritis
– sinovitis o sensibilidad en ≥2 articulaciones con ≥30 minutos de rigidez matutina

6
Neurológico
delirium
– psicosis
– convulsiones

2
3
5
Serositis
– derrame pleural o pericárdico
– pericarditis aguda

5
6
Hematológico
– leucopenia
– trombocitopenia
– hemólisis autoinmune

3
4
4
Renal
– proteinuria >0,5 g/24 h
– biopsia renal: nefritis lúpica clase II o V
– biopsia renal: nefritis lúpica clase III o IV

4
8
10
Dominios inmunológicos
Anticuerpos antifosfolípidos
– anticuerpos anticardiolipina IgG >40 GPL
o: anti-β2-GP1 IgG >40 uds.
o: anticoagulante lúpico

2
Sistema del complemento
– concentraciones bajas de C3 o C4
– concentraciones bajas de C3 y C4

3
4
De anticuerpos altamente específicos
– anticuerpos anti-dsDNA
– anticuerpos anti-Sm

6
6
Nota:
– para cumplir los criterios es necesario obtener ≥10 puntos (incluido el cumplimiento de ≥1 criterio clínico) y un título de anticuerpos antinucleares de ≥1:80 en células humanas epiteliales o un resultado positivo de un examen equivalente
– en cada dominio se considera solo el criterio con puntuación mayor
– un criterio no es contabilizado si otra enfermedad puede explicarlo
– los criterios no tienen que concurrir simultáneamente

Como en las recomendaciones anteriores, los criterios propuestos solo indican que en un caso concreto se puede sospechar o diagnosticar LES. Al mismo tiempo, prosiguen investigaciones que tienen por finalidad determinar criterios diagnósticos de la enfermedad.

Eudy y cols.19 estudiaron las controversias relacionadas con el curso del LES durante el embarazo y el parto en mujeres previamente diagnosticadas de la enfermedad. Observaron que tanto el embarazo como el parto constituyen factores agravantes de la enfermedad. Al mismo tiempo se observó una influencia positiva del uso de HCQ. El riesgo de agravamiento durante el embarazo y tras el parto resultó ser mucho más bajo en mujeres tratadas con este fármaco.

En 2018 se publicaron las primeras guías latinoamericanas para el tratamiento del LES20 y en marzo de 2019 fueron actualizadas las guías de EULAR21. Subrayan que el tratamiento debe ser individual, y que el médico de familia, además del reumatólogo, tiene que acordarlo con el enfermo y su familia. El objetivo del tratamiento es lograr la remisión o una actividad de la enfermedad lo más baja posible. El tratamiento debe englobar la fotoprotección, la prevención de la osteoporosis, el control del sistema cardiovascular y de los elementos del síndrome metabólico, la prevención de las infecciones, el asesoramiento sobre la maternidad programada y el apoyo psicológico.

El tratamiento de la enfermedad tiene que incluir un fármaco antipalúdico (de preferencia HCQ) siempre y cuando no haya contraindicaciones absolutas y el enfermo no lo rechace. Si se precisa usar glucocorticoides, tienen que administrarse a la dosis más baja y durante el período más corto posible.

Las recomendaciones sobre el tratamiento del LES han sido también elaboradas por reumatólogos canadienses22, sobre la base de observaciones detalladas de la influencia de la actividad de la enfermedad y las lesiones de órganos en los resultados del tratamiento y la mortalidad23. Se diferencian las recomendaciones en niños y adultos, y se presta especial atención a las alteraciones cardiovasculares, el riesgo de osteoporosis y osteonecrosis, y el manejo en el período preparto, subrayándose la necesidad de realizar pruebas de cribado del cáncer de cérvix, de infecciones por el virus de la hepatitis B y C, y de vacunar contra la gripe.

Se ha evaluado la utilidad de un fármaco biológico, el blisibimod, inhibidor selectivo del factor activador de los linfocitos B (BAFF).24 Se ha relacionado con una disminución de la proteinuria y de la fatiga, descenso de los requerimientos de glucocorticoides, disminución del título de anticuerpos contra dsDNA, concentración de inmunoglobulinas y número de linfocitos B y, al mismo tiempo, con el incremento de las concentraciones de componentes C3 y C4 del complemento. También se ha señalado un efecto positivo del ustekinumab sobre el curso de LES (inhibidor IL-12 y IL-23).25

Bibliografía:

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17. The EULAR 2018 Report. Annual European Congress of Rheumatology, Amsterdam, 13–16 June 2018; www.reumatologia.it/obj/files/Eular/EULARREPORT20188_24_18. pdf (acceso: 29.04.2019)
18. Tedeschi S.K., Johnson S.R., Boumpas D. y cols., Developing and refining new candidate criteria for SLE classification: An International Collaboration. Arthritis Care Res (Hoboken) 2018, 70: 724-731.
19. Eudy A.M., Siega-Riz A.M., Engel S.M. y cols., Effect of pregnancy on disease flares in patients with systemic lupus erythematosus, Ann. Rheum. Dis., 2018, 77: 855-860.
20. Pons-Estel B.A., Bonfa E., Soriano E.R. y cols., First Latin American clinical practice guidelines for the treatment of systemic lupus erythematosus, Ann. Rheum. Dis., 2019, 77: 1549-1557.
21. Fanouriakis A., Kostopoulou M., Alunno A. y cols., 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupuserythematosus, Ann. Rheum. Dis., 2019, pii: annrheumdis-2019-215089 (Epub ahead of print).
22. Keeling S.O., Alabdurubalnabi Z., Avina-Subieta A. y cols., Canadian Rheumatology Association recommendations for the assessment and monitoring of systemic lupus erythematosus, J. Rheumatol., 2018, doi: 10.3899/jrheum.171.459
23. Keeling S.O., Vandermeer B., Medina J. y cols., Measuring disease activity and damage with validated metrics: A systematic review on mortality and damage in systemic lupus erythematosus, J. Rheumatol., 2018; doi: 10.3899/jrheum.171 310
24. Merrill J.T., Shanahan W.R., Scheinberg M. y cols., Phase III trial results with blisibimod, a selective inhibitor of B-cell activating factor, in subjects with systemic lupus erythematosus (SLE): results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial, Ann. Rheum. Dis., 2018; 77: 883-889.
25. van Vollenhoven R., Hahn N.H., Tsokos G.C. y cols., Efficacy and safety of ustekinumab, an IL-12 and IL-23 inhibitor, in patients with active systemic lupus erythematosus: results of multicentre, double blind, phase 2, randomised, controlled study, Lancet, 2018, 392: 1330-1339.
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