Guía de orientación para el manejo del dolor: métodos invasivos en el dolor crónico

Introducción

Los métodos invasivos utilizados en el tratamiento del dolor crónico emplean muy diversas técnicas, desde sencillas infiltraciones de puntos sensibles musculares hasta métodos complejos neurodestructivos. Pueden ser un componente del tratamiento multidireccional, siempre recomendado en enfermos con dolor crónico.^1,2 El enfermo con dolor crónico debe tener acceso a este tipo de intervenciones, sobre todo cuando el tratamiento conservador no consigue el resultado esperado.
Los métodos invasivos se usan frecuentemente, pero todavía existen controversias en cuanto a su eficacia. Esto se debe a que los métodos invasivos se emplean en síndromes dolorosos de diverso patomecanismos, y en distintos grupos de pacientes. Además resulta complejo realizar ensayos clínicos aleatorizados a ciegas, los grupos estudiados normalmente son pequeños, y el efecto placebo es mayor que el que se produce con los métodos no invasivos³ Pero la falta de datos de alta calidad no supone que dichas intervenciones no consigan el efecto deseado y la experiencia clínica muestra que estas técnicas pueden ser muy eficaces en pacientes bien seleccionados.
Es necesario considerar el uso de métodos invasivos cuando:^2-4
1) los métodos conservadores de tratamiento del dolor (la farmacoterapia, la fisioterapia, la psicoterapia) son ineficaces o causan efectos adversos no deseados
2) las características del dolor y su localización se corresponden con las indicaciones para usar un método dado
3) se tienen en cuenta las particularidades individuales del enfermo, incluidas las psicológicas (trastornos mentales y emocionales)
4) no existen contraindicaciones para un procedimiento invasivo (p. ej. alteración de la coagulación)
5) el paciente acepta la intervención propuesta.
Métodos invasivos para el tratamiento del dolor:
1) bloqueos en el sistema musculoesquelético (periarticulares, intraarticulares, de puntos sensibles y desencadenantes)
2) bloqueos en el sistema nervioso: de nervios periféricos, de plexos nerviosos, del sistema nervioso simpático, bloqueos centrales (epidurales, subaracnoideos)
3) procedimientos neurodestructivos: neurólisis química, crioterapia, radiofrecuencia térmica
4) técnicas de neuromodulación invasiva: estimulación de nervios periféricos, médula espinal, encéfalo
5) administración intratecal de fármacos (epidural, subaracnoidea)
6) intervenciones quirúrgicas.
La elección del método invasivo siempre se realiza basándose en la historia del paciente y exploración física, el curso del tratamiento del dolor planificado y expectativas realistas del enfermo.
Condiciones para realizar un procedimiento invasivo en el tratamiento del dolor crónico:^3,5
1) información completa del objetivo, eficacia y seguridad de un procedimiento dado facilitadas al paciente
2) consentimiento informado escrito por parte del paciente
3) conocimientos y experiencia adecuados del médico que va a realizar el procedimiento
4) técnica correcta del procedimiento de forma aséptica y segura (p. ej. aspirar para prevenir la inyección intravascular imprevista, evitar lesionar el nervio directamente con el extremo de la aguja)
5) realización de procedimiento en sala de curas, uso de estimulador, ecografía, fluoroscopia y otros métodos con el fin de identificar estructuras nerviosas y musculoesqueléticas
6) comparación del estado local (entre otros: rango de movimientos articulares, temperatura cutánea, cambio de coloración cutánea, dolor) antes y después del procedimiento
7) evaluación del efecto analgésico y de eventuales efectos adversos en momentos (también remotos) seleccionados.

Bloqueos

El bloqueo consiste en una administración de un anestésico local (AL), solo o asociado a un glucocorticoide o adrenalina. El efecto analgésico del bloqueo en enfermos con dolor crónico a menudo dura mucho más tiempo que el efecto del AL. Se desconoce la causa de esta diferencia.¹ Hay algunas teorías, p. ej. la de la rotura del círculo vicioso del ?dolor que causa dolor?, o la de la relajación de contracturas musculares y de la vasoconstricción excesiva que reduce la liberación de sustancias dolorosas desde los tejidos periféricos. Se cree que la administración del AL modifica temporalmente la funcionalidad de las neuronas sensoriales en el área dolorosa, atenúa la inadecuada actividad de los nociceptores, y disminuye la sensibilización periférica. Gracias a esto la irritación periférica (p. ej. de una articulación enferma) no se reconoce y el estímulo no se transmite a los niveles superiores del sistema nervioso central (SNC) en forma de dolor. Cierto tiempo después vuelve a aparecer la sensibilización anormal del nervio y, debido a la desaparición del efecto del bloqueo, reaparece el dolor.² En investigaciones realizadas en animales de laboratorio, el bloqueo local también inhibiría las alteraciones como la multiplicación y la hipersensibilidad que se producen en neuronas de los ganglios cervicales y de la médula espinal.¹ La lidocaína, además de la actividad local en estructuras del sistema nervioso, pasa a la sangre e inhibe la actividad anormal de los canales de sodio en neuronas del SNC, pero puede actuar como analgésico también interaccionando con otros receptores involucrados en el proceso de la nocicepción, como receptores muscarínicos y receptores N-metil-D-aspartato (NMDA).⁶ La causa de la prolongación del bloqueo pueden ser metabolitos activos de la lidocaína. En estudios en animales de laboratorio los efectos analgésico y antinflamatorio se producían por la N-etilglicina.⁷
Aparte de los bloqueos dirigidos a aliviar el dolor se realizan bloqueos diagnósticos con el fin de:¹
1) localizar la causa y origen de las sensaciones dolorosas
2) determinar las vías autónomas de transmisión del dolor
3) diferenciar al dolor periférico del central y el disfuncional
4) establecer indicaciones para el procedimiento neurodestructivo. Debido a la presencia de factores psicológicos y al efecto placebo, cuya influencia no se puede prevenir, se debe tener cuidado al evaluar la eficacia del bloqueo diagnóstico. El resultado del bloqueo se considera útil desde el punto de vista diagnóstico si el procedimiento se realizó dos veces: primero usando lidocaína (fármaco de corta duración), posteriormente bupivacaína (fármaco de larga duración), y el paciente es capaz de diferenciar el tiempo de duración de los distintos AL.^1,2
El resultado del bloqueo y el resto de información de la historia clínica del paciente constituyen la base para establecer un plan de tratamiento que considere la relación beneficio/riesgo de cada método terapéutico.
Indicaciones de los bloqueos terapéuticos :¹
1) tratamiento de síndromes de dolor localizados
2) tratamiento paliativo del dolor localizado en enfermos con cáncer
3) facilitación dentro de la fisioterapia para la movilización temprana y rehabilitación tras una lesión física o un procedimiento
4) mejoría de la vascularización de los tejidos
5) reducción de la inflamación local
6) relajación de contracturas musculares (puntos sensibles).
Los bloqueos pueden resultar útiles tanto en el dolor crónico en enfermos con osteoartritis o dolor miofacial como en el dolor neuropático, especialmente si está bien localizado. Debido al favorable perfil de seguridad, se utiliza con más frecuencia la lidocaína, pero la decisión sobre añadir un glucocorticoide se debe individualizar, tras tener en cuenta las condiciones clínicas y evaluar el riesgo de complicaciones y los posibles beneficios. En la revisión sistemática Cochrane se destacó que la inyección intraarticular de glucocorticoides en enfermos con osteoartritis de rodilla redujo la intensidad de dolor en un punto en la escala analógica visual (EVA) de 10 puntos, siendo el NNT de 8.⁸ En los siguientes síndromes dolorosos se emplean con mayor frecuencia los bloqueos terapéuticos:^4,9,10
1) osteoartritis de rodilla o cadera
2) entesopatías (p. ej. codo de tenista)
3) síndrome del hombro doloroso
4) dolor de espalda
5) dolor alrededor del cóccix (cocciginia)
6) neuralgia posherpética
7) neuralgia del trigémino
8) neuralgia intercostal
9) cefalea de origen cervical (bloqueo del nervio occipital mayor mediante AL con un glucocorticoide)
10) síndrome del túnel carpiano (bloqueo del nervio mediano mediante AL con un glucocorticoide)
11) dolor de muñón después de la amputación
12) dolor localizado por neoplasia maligna.
Entre las indicaciones previamente señaladas, los beneficios mejor documentados corresponden a los bloqueos de los nervios occipital mayor y mediano, por lo que se recomiendan en estos casos. Sin embargo, la calidad de datos relacionados con otros métodos es inferior, lo que supone que se puede considerar su uso en situaciones clínicas determinadas.⁴
Un bloqueo correctamente realizado puede eliminar por completo el dolor. El efecto analgésico puede durar desde horas hasta días o semanas.
En el dolor de espalda se suele practicar:⁴
1) administración epidural de un glucocorticoide: puede ser eficaz en enfermos con dolor radicular por hernia discal y también en el dolor crónico tras cirugía espinal ineficaz
2) bloqueo de las articulaciones intervertebrales mediante AL con un glucocorticoide (si el bloqueo es eficaz se puede considerar aplicar radiofrecuencia térmica o crioterapia de los nervios intervertebrales)
3) bloqueo de las articulaciones sacroilíacas mediante AL con glucocorticoide
Contraindicaciones de los bloqueos:^1,4
1) falta de consentimiento del paciente
2) infección local
3) hemorragia activa
4) trastornos de la coagulación
5) falta de experiencia y habilidades apropiadas
6) falta del equipo necesario para realizar bloqueos y eventual reanimación.
La eficacia de un bloqueo único o de una serie de bloqueos también puede ser una indicación para un procedimiento neurodestructivo siempre y cuando sea factible su realización.

Procedimientos neurodestructivos

Los procedimientos neurodestructivos pueden realizarse por medios químicos (neurólisis), físicos (radiofrecuencia térmica, crioterapia), o quirúrgicamente (escisión de nervios). Antes de realizar un procedimiento neurodestructivo se debe hacer un bloqueo diagnóstico-pronóstico que tiene como objetivo no solo confirmar la localización del origen del dolor sino también indicar al paciente qué tipo de sensaciones va a sentir después de la neurodestrucción (p. ej. alivio o supresión del dolor, hormigueo, entumecimiento).¹¹
La neurólisis consiste en aplicar un agente neurolítico alrededor de la estructura nerviosa de forma controlada mediante ecografía o radiografía. En la mayoría de los casos se usa alcohol etílico al 50-96 %. El mecanismo de acción del agente neurolítico consiste en provocar una degeneración walleriana de las fibras nerviosas, lo que se traduce en una lesión de las proteínas y lípidos de los axones, cuyo efecto final es la supresión mantenida de la propagación del estímulo nervioso a lo largo del axón. Al poco tiempo de la neurólisis comienza la regeneración del nervio, por lo que la duración del efecto es específica para cada individuo. La recuperación de la actividad neuronal se traduce en la recurrencia de los síntomas, por lo que se puede decir que la neurólisis es un tipo de bloqueo de larga duración (durante semanas, meses).¹¹
La neurólisis se realiza:
1) en los nervios craneales y espinales:⁴
a) en el ganglio de Gasser en caso de neuralgia del trigémino resistente al tratamiento farmacológico; actualmente suele emplearse radiofrecuencia térmica
b) en los nervios periféricos, como en los intercostales, en este caso, la neurólisis no se hace frecuentemente ya que la radiofrecuencia térmica y la crioterapia son más seguras
2) en el sistema nervioso simpático:^4,11-13
a) en el plexo solar, en el dolor asociado al cáncer de páncreas, de hígado o de otros órganos abdominales
b) en el plexo hipogástrico superior y el ganglio impar de Walther, en el dolor asociado al cáncer pélvico, y en el dolor perineal
c) en el tronco simpático, en el dolor de origen vascular, y en el neuropático en áreas de las extremidades inferiores. Lo más frecuente es realizar la neurólisis del plexo solar que reduce la intensidad del dolor (en 0,42 ptos. según la escala VAS) y la necesidad de utilizar analgésicos opioides.¹⁴ Un procedimiento alternativo en este caso puede ser la neurólisis de los nervios esplácnicos torácicos.⁴ La neurólisis del plexo solar para el tratamiento del dolor se realiza únicamente en personas con enfermedad no neoplásica, aunque se debe considerar también en casos de malignidad.¹¹
La radiofrecuencia térmica es un método para destruir estructuras nerviosas con temperaturas de 60-80 °C generadas en el extremo de un electrodo especial aplicado con precisión al tejido nervioso. Este procedimiento se considera cuando otros métodos menos invasivos fallan en caso en los que el resultado del bloqueo diagnóstico y terapéutico fue positivo, lográndose una reducción del dolor de al menos un 50 %. Actualmente, la radiofrecuencia térmica es uno de los procedimientos neurodestructivos más frecuentemente realizados. El efecto analgésico tiene una duración variable (semanas, meses).^4,10,11
Es utilizada con mayor frecuencia en los siguientes síndromes dolorosos:^4,10
1) cefalea en racimos: radiofrecuencia térmica del ganglio pterigopalatino
2) neuralgia del trigémino: radiofrecuencia térmica del ganglio de Gasser
3) dolor cervical o lumbar por enfermedad de las articulaciones intervertebrales: radiofrecuencia térmica de la rama medial y posterior del nervio espinal.
La radiofrecuencia térmica también puede considerarse en otros síndromes dolorosos, como el dolor de origen vascular y el neuropático (neuroma, dolor de muñón, dolor posoperatorio persistente) aunque en estos casos la eficacia no ha sido adecuadamente documentada. Cada vez se reporta más la gran eficacia de la radiofrecuencia térmica de los nervios sensoriales que inervan la rodilla en enfermos con osteoartritis de rodilla.¹⁵
Una modalidad de radiofrecuencia térmica es la radiofrecuencia pulsada que utiliza temperaturas (generadas en la punta de la herramienta) de 40-42 °C, lo que proporciona un efecto neuromodulador sin ocasionar la lesión térmica del nervio. Puede considerarse:^4,10
1) en hombro doloroso: radiofrecuencia pulsada del nervio supraescapular
2) en la neuralgia de los nervios occipitales: radiofrecuencia pulsada del nervio occipital mayor
3) en otros síndromes de dolor, como dolor del muñón, neuroma, meralgia parestésica, dolor musculoesquelético y miofascial (aunque no existen datos fidedignos acerca de su eficacia, probablemente eficaz en casos clínicos seleccionados).
La crioterapia consiste en aplicar bajas temperaturas en el punto del tejido nervioso que se intenta destruir. El extremo del aplicador genera una temperatura de unos ?60 °C. La congelación bloquea la conducción nerviosa de manera similar al AL, aunque el bloqueo dura mucho más tiempo. La crioterapia es similar a la radiofrecuencia térmica en cuanto a indicaciones y efectos.¹¹

Métodos invasivos de neuromodulación

El mecanismo analgésico exacto de los métodos invasivos de neuromodulación no se conocen completamente. Pueden utilizarse únicamente en enfermos seleccionados con afecciones crónicas en los que otros métodos de tratamiento analgésico han fallado.^4,9
Tipos de neuromodulación invasiva:
1) estimulación directa de los nervios periféricos mediante un electrodo implantado subcutáneamente o alrededor de un nervio periférico, o bien colocado directamente en el epineuro.
2) estimulación de la médula espinal implantando el electrodo en la parte dorsal del espacio epidural, a nivel cervical o lumbar, por vía transdérmica o quirúrgicamente mediante laminectomía; genera un campo eléctrico que estimula las astas dorsales de la médula espinal. La estimulación inhibe el dolor persistente y el provocado (sobre todo por alodinia), pero no influye en el dolor agudo. Se usa contra el dolor neuropático (síndrome de dolor tras cirugía espinal ineficaz, síndrome regional doloroso complejo [SRDC] multisintomático, dolor del miembro fantasma, dolor por lesión de plexo nervioso), y el dolor vascular cuando otros métodos analgésicos han fallado.⁹
3) estimulación del encéfalo, consistente en implantar electrodos directamente en una localización precisa del cerebro (p. ej. en caso de cefaleas en racimos, en el hipotálamo posterior). Se usa rara vez y solo en casos de dolor refractario.

Administración intratecal de fármacos

La administración intratecal de analgésicos en el espacio subaracnoideo o epidural proporciona un intenso efecto analgésico con bajas dosis de fármaco ocasionando efectos adversos menores. Este método se utiliza más frecuentemente en enfermos con neoplasia maligna que no pueden ingerir fármacos, o en los que el tratamiento no invasivo resulta ineficaz u ocasiona efectos adversos graves. Los fármacos se administran mediante un catéter insertado a diferentes niveles en la columna vertebral.⁴

Tratamiento quirúrgico

Los procedimientos reconstructivos se basan en la descompresión de un nervio atrapado o exéresis de un neuroma seguida de la reconstrucción de los extremos nerviosos. Un ejemplo de descompresión se realiza en los síndromes de compresión nerviosa como en el del túnel carpiano. Estos procedimientos se realizan en la mayoría de los centros ortopédicos y neuroquirúrgicos.¹¹ Los procedimientos de ablación nerviosa se utilizan para interrumpir las vías periféricas de transmisión del dolor o determinadas partes del SNC. Actualmente, estos procedimientos se realizan cada vez con menor frecuencia debido a que los procesos regenerativos y de desaferenciación propician la recurrencia del dolor de intensidad incluso mayor.