Diagnóstico y tratamiento del síndrome de obesidad-hipoventilación: comentario

Siglas y abreviaturas: CPAP — presión positiva continua en las vías respiratorias, continuous positive airway pressure; IMC— índice de masa corporal; NIV — ventilación mecánica no invasiva, non-invasive ventilation; OHS — síndrome de obesidad-hipoventilación, obesity hypoventilation syndrome; PAP — presión positiva en las vías respiratorias, positive airway pressure; pCO₂ — presión parcial de dióxido de carbono; SpO₂ — saturación de oxígeno arterial medida con pulsioxímetro

El síndrome de obesidad-hipoventilación (OHS) se define como una combinación de obesidad (IMC ≥30 kg/m²), trastornos respiratorios durante el sueño e hipercapnia durante la vigilia (pCO₂ en sangre arterial ≥45 mm Hg), descartando otras causas de hipoventilación. Entre las consecuencias más graves de OHS se encuentran un aumento del riesgo de muerte, de insuficiencia cardíaca crónica, de hipertensión pulmonar, y aumento del número de hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria agudizada. La prevalencia de OHS entre los enfermos que se dirigen a los centros de diagnóstico de trastornos respiratorios durante el sueño se estima en 8-20 %. Es preciso recordar que en alrededor del 90 % de los enfermos que padecen OHS coexiste apnea obstructiva del sueño, y que en un 70 % de los casos se manifiesta de forma intensiva.

Dadas las numerosas ambigüedades relacionadas con el diagnóstico y tratamiento del OHS, el grupo de orientación de la American Thoracic Society decidió recopilar los datos científicos disponibles y recapitularlos en unas breves guías que se explican a continuación. Desgraciadamente, debido a la falta de datos científicos de buena calidad, todas las guías son de carácter condicional y deben considerarse como sugerencias.

En cuanto al diagnóstico del OHS se sugirió que:

• en caso de trastornos respiratorios durante el sueño con alto riesgo de OHS se midiera, en lugar del HCO₃ en suero o la SpO₂, el nivel de pCO₂ en sangre arterial
• en casos de riesgo bajo o intermedio de OHS se midiera el nivel de pCO₂ en sangre arterial con el fin de descartar OHS si el nivel de HCO₃ en suero es ≥27 mmol/l
• en casos con sospecha de OHS no se tomara la decisión de medir el nivel de pCO₂ en sangre arterial a partir de la medición de SpO₂ durante la vigilia.

En cuanto al tratamiento del OHS se sugirió que:

• en pacientes ambulatorios estables con OHS se aplicara la presión positiva en las vías respiratorias (PAP) durante el sueño
• en caso de pacientes ambulatorios estables con OHS en los que coexista una apnea obstructiva del sueño severa, se intentara aplicar en primer lugar presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en lugar de ventilación mecánica no invasiva (NIV)
• en los pacientes hospitalizados con insuficiencia respiratoria con sospecha de OHS, se aplicara en primer lugar el NIV, como mínimo hasta alcanzar un diagnóstico preciso de los trastornos respiratorios durante el sueño y una valoración de PAP (idealmente en un plazo de 3 meses desde el alta hospitalaria).

El grupo de orientación también sugirió que en los pacientes con OHS se adoptaran intervenciones para reducir de forma permanente la masa corporal real en un 25-30 %.

También vale la pena considerar en la práctica clínica diaria la posibilidad de tratamiento mediante NIV domiciliaria. Los criterios de inclusión para el uso de los equipos de tratamiento con respiradores artificiales domiciliarios fueron explicados en las guías alemanas referentes a la NIV², publicadas en 2018. De conformidad con ellas, la NIV domiciliaria puede aplicarse en los enfermos con OHS e insuficiencia respiratoria sintomática en los siguientes casos:

• hipercapnia grave o enfermedades asociadas sintomáticas (ej. enfermedades cardiovasculares)
• apnea obstructiva del sueño asociada, si a pesar del tratamiento con el equipo CPAP se observa un significativo aumento de la pCO₂, persistentes caídas de la SpO₂ <80 % de importancia clínica o trastornos respiratorios durante el sueño persistentes
• apnea obstructiva del sueño asociada, si a pesar del tratamiento con CPAP se observa un significativo aumento de la pCO₂ durante el día.

Si es posible compensar la hipoxema, hipercapnia y corregir los trastornos respiratorios durante el sueño mediante CPAP, se debe utilizar este método como tratamiento crónico. En casos de una reducción significativa de la masa corporal, los pacientes tratados con NIV domiciliaria requerirán una revaluación de la incicación y una posible desescalación del tratamiento mediante CPAP.