Tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular: ensayo AUGUSTUS

Elaborado por: Anna Bagińska Wiktoria Leśniak
Consultado por: Andrzej Budaj

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, ACV — accidente cerebrovascular, AVK — antagonista de la vitamina K, ECA — ensayo controlado aleatorizado, FA — fibrilación auricular, HR — hazard ratio, IC — intervalo de confianza, ICP — intervención coronaria percutánea, ISTH — International Society on Thrombosis and Haemostasis, NACO — anticoagulante oral no AVK, NNH — número necesario a danar, NNT — número necesario a tratar, RR — riesgo relativo, SCA — síndrome coronario agudo, TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction Study Group

Metodología: ECA multicéntrico, de diseño factorial 2 x 2, ensayo a doble ciego para la comparación de AAS y placebo y ensayo abierto para la comparación de apixabán con AVK

Población: Un total de 4614 enfermos adultos (edad [mediana] 71 años, hombres 71 %) con FA, que padecieron SCA o ICP y precisaron de un inhibidor de P2Y12. SCA tratado con ICP en el 37,3 %; tratamiento conservador de SCA en el 23,9 %; tras ICP programada en el 38,8 %; hipertensión arterial tratada con fármacos en el 88,3 %; insuficiencia cardíaca en el 42,8 %; diabetes mellitus en el 36,4 %; ACV, episodio de accidente isquémico transitorio o enfermedad tromboembólica en el 13,8 % de los enfermos; toma de medicamentos actual: clopidogrel en el 92,6 %, prasugrel en el 1,1 %, ticagrelor en el 6,2 %; toma previa de anticoagulantes orales en el 49 % de los enfermos.

Intervención y control: después de 6,5 días de promedio desde el SCA o ICP, los enfermos fueron asignados de manera aleatoria a los grupos que durante 6 meses recibían, respectivamente:

Intervención 1: Apixabán 5 mg 2 x d o 2,5 mg 2 x d (si se cumplían ≥2 de los siguientes criterios: edad ≥80 años, peso corporal ≤60 kg, concentración de creatinina sérica ≥1,5 mg/dl [133 µg/l])

Control 1: AVK (INR objetivo 2,0-3,0)

Simultáneamente, los enfermos fueron asignados de manera aleatoria a otros 2 grupos que recibían, respectivamente:

Intervención 2: AAS 81 mg 1 × d

Control 2: placebo

Tras 6 meses de estudio, los enfermos recibieron tratamiento antiagregante y anticoagulante, de acuerdo con las normas locales de procedimiento.

Resultados: véanse las tablas 1 y 2. Se observó un sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante (según la definición de la ISTH) más frecuente en los enfermos que recibían AVK con AAS (18,7 %) y menos frecuente en los enfermos que recibían apixabán y placebo (7,3 %), con una frecuencia intermedia en los subgrupos que recibían apixabán con AAS (13,8 %) y AVK con placebo (10,9 %).

A recordar:
El tratamiento anticoagulante en enfermedades cardíacas consiste en el tratamiento anticoagulante oral (AVK o NACO) y la terapia antiagregante doble o simple (inhibidor del receptor P2Y12 [generalmente clopidogrel] y/o AAS). Las indicaciones para este tratamiento conciernen a una gran población de enfermos con FA u otras indicaciones para la anticoagulación crónica, simultáneamente con SCA y/o tras la ICP, generalmente con colocación de un stent liberador de fármaco.
El tratamiento anticoagulante triple tiene como objetivo reducir simultáneamente el riesgo de complicaciones tromboembólicas (ACV) e isquémicas (trombosis del stent, infarto agudo de miocardio), pero los ensayos demuestran que conlleva un riesgo de sangrado mayor más grande que en los casos de uso único de AAS o AVK.
La optimización del tratamiento anticoagulante consiste en la reducción del riesgo de sangrado sin un aumento del riesgo coronario o cardioembólico, seleccionando un anticoagulante más seguro y reduciendo el tratamiento anticoagulante triple mediante la suspensión de AAS y aplicación del tratamiento anticoagulante doble.
Los resultados del ensayo AUGUSTUS confirmaron de manera inequívoca la superioridad de apixabán (NACO) sobre AVK, independientemente del uso de AAS, y la superioridad de tratamiento anticoagulante doble sobre el triple. El apixabán puede ser el medicamento preferido entre los NACO, especialmente durante el tratamiento anticoagulante triple.