Manejo del asma según el informe GINA 2019

Siglas y abreviaturas: ABPA (allergic bronchopulmonary aspergillosis) — aspergilosis broncopulmonar alérgica, AINE — antiinflamatorios no esteroideos, ARLT (leukotriene receptor antagonists) — antagonista del receptor de leucotrienos, FEM — flujo espiratorio máximo, FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) — volumen espiratorio forzado en el primer segundo, GCi — glucocorticoides inhalados, LABA (long acting β2 agonists) — agonistas β2 de acción prolongada, SABA (short acting β2 agonists) — agonistas β2 de acción corta, vn. — valor normal

Introducción

El primer informe de la Global Initiative for Asthma (GINA) fue publicado en 1995, como una iniciativa conjunta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) estadounidense. Desde entonces, el documento se actualiza con regularidad y, aunque no tiene el típico carácter de guía médica, establece las normas mundiales de manejo del asma. En la actualización de 2019, se han introducido cambios sustanciales, relativos al tratamiento farmacológico del asma, sobre todo del asma leve. En el presente artículo se presentan las mencionadas novedades y una selección adicional de datos relevantes para la práctica habitual.

Los cambios más importantes del informe GINA 2019

En el informe GINA 2019 se ha introducido un cambio sustancial relativo a la farmacoterapia del asma: ya no se aconseja la medicación de rescate en monoterapia con un agonista β2 de acción corta (SABA) en el paso 1 del tratamiento del asma. En la actualidad, GINA recomienda el uso de glucocorticoides inhalados (GCi) como tratamiento antinflamatorio en todos los enfermos de asma¹, sobre todo para reducir el riesgo de exacerbación. La nueva opción de tratamiento de contol del asma, aplicable en enfermos elegibles para el tratamiento del paso 1 o 2, es la medicación de rescate con un fármaco compuesto de GCi-formoterol a dosis bajas. Si dicho fármaco no está disponible o es demasiado caro, el enfermo puede usar GCi a dosis bajas cada vez que se administra SABA.

Dichos cambios resultan del análisis de los datos relativos al tratamiento del asma leve

1) Las exacerbaciones del asma, incluidas las potencialmente mortales, también se dan en enfermos con una leve agudización de los síntomas; la aplicación de GCi reduce este riesgo.

2) Se acentúa el riesgo referente a la monoterapia con SABA como medicamento de rescate en el asma (recomendado desde hace años en el paso 1). Se ha demostrado, pues, que en el origen del asma yace una inflamación de las vías respiratorias que también se diagnostica en los enfermos con síntomas poco frecuentes o leves. Se ha evidenciado que el tratamiento del asma mediante la medicación de rescate en monoterapia con SABA aumenta el riesgo de exacerbaciones y tiene que ver con un empeoramiento de los resultados de las pruebas de la función respiratoria. El uso sistemático de SABA también se relaciona con la exacerbación del proceso inflamatorio de las vías respiratorias. El uso excesivo de SABA, definido como la dispensación de ≥3 inhaladores en un año, aumenta el riesgo de exacerbaciones graves; y el abuso significativo (≥12 envases al año), el riesgo de muerte relacionada con el asma.

3) Asimismo, se ha subrayado que hay que evitar proporcionar información contradictoria a los enfermos; esto ocurre cuando al principio se les advierte de la necesidad de usar SABA en caso de aparición de los síntomas, para luego recomendarles (a pesar de observar su eficacia) reducir su aplicación con el uso sistemático de medicamentos de control del asma.

4) Los enfermos con síntomas poco frecuentes no suelen seguir las recomendaciones relativas al uso sistemático de GCi, lo que los expone a la monoterapia con SABA que es perjudicial para su salud²

5) El tratamiento de rescate con GCi-formoterol a dosis bajas en un solo inhalador en los enfermos elegibles para la terapia del paso 2, asegura una reducción del riesgo de exacerbación parecida al uso sistemático de GCi a dosis bajas (con una dosis total de GCi considerablemente menor) y una reducción significativa (en torno a ⅔) del riesgo de exacerbaciones graves en comparación con la medicación de rescate con SABA. La recomendación relativa a la medicación de rescate con un fármaco compuesto de GCi-formoterol a dosis bajas tiene su base en los datos provenientes de dos grandes ensayos aleatorizados, donde dicho procedimiento se comparó con el uso sistemático de GCi (2 ensayos) y el uso sistemático de SABA (1 ensayo) en enfermos elegibles para la terapia del paso 2.^3,4 El ensayo PRACTICAL, cuyos resultados fueron publicados en The Lancet en agosto de 2019, proporcionó un argumento adicional a dicha recomendación. En este ensayo se comparó la medicación de rescate con un fármaco compuesto de budesonida-formoterol a dosis bajas frente al uso sistemático de budesonida y un tratamiento de rescate con terbutalina.⁵ Se trató de un gran ensayo aleatorizado (885 pacientes sujetos al análisis), abierto (con ocultación de la asignación a los grupos para la persona que realizó el análisis estadístico), de 52 semanas de duración. En el ensayo se incluyeron pacientes de asma que durante los 3 meses previos habían recibido SABA a modo de rescate o GCi a dosis bajas o intermedias de manera sistemática. En los enfermos medicados con Gci-formoterol a demanda, se comprobó una reducción de las incidencias de exacerbación grave del asma en comparación con el grupo que recibía GCi de manera sistemática.

Inicio del tratamiento

Se recomienda iniciar el tratamiento con GCi tan pronto como sea posible después de establecer el diagnóstico del asma. Para la mayoría de los enfermos es suficiente administrar GCi a dosis bajas, puesto que aseguran el mayor beneficio. Generalmente, se puede iniciar el tratamiento recomendándole al enfermo

1) Que use un fármaco compuesto de GCi a dosis baja con formoterol según sea necesario (es posible el uso de a dosis bajas con cada uso de SABA, sobre todo si el fármaco compuesto de GCi-formoterol a dosis bajas no está disponible). Este tipo de tratamiento es preferible principalmente en enfermos que experimentan los síntomas con poca frecuencia (<2 ×/mes).

2) Que use GCi a dosis bajas de manera sistemática. Es posible considerarlo en pacientes que experimentan los síntomas más de dos veces al mes. En estos enfermos, ambas opciones (uso a modo de rescate de un fármaco compuesto de GCi-formeterol en un solo inhalador o uso sistemático de GCi a dosis bajas) son equivalentes y la decisión depende de las preferencias del médico y el enfermo. Hay que tener en cuenta que los datos de los grandes ensayos aleatorizados demuestran que el uso sistemático de GCi garantiza una mejor función pulmonar y control de los síntomas (únicamente la frecuencia de las exacerbaciones fue similar).

Se debe considerar el inicio de un tratamiento más intensivo

1) Si los síntomas del asma que dificultan una vida normal están presentes en la mayoría de los días de la semana o el enfermo experimenta un despertar nocturno debido al asma al menos una vez por semana. En este caso se debe considerar el inicio del tratamiento con GCi-LABA a dosis bajas o administrar GCi a dosis intermedias de manera sistemática.

2) En pacientes con exacerbación del asma o con agudización de los síntomas: se les puede administrar a corto plazo GCi oral y, simultáneamente, iniciar el tratamiento inhalatorio (GCi a dosis altas o GCi-LABA a dosis intermedias).

Se debe examinar la eficacia del tratamiento de control inicial en el plazo de 2-3 meses tras su comienzo. Si después de 3 meses de tratamiento el control del asma es correcto, es posible considerar la reducción de su intensidad, aunque no se debe suspender completamente el GCi .

Tratamiento de control del asma

Igual que en la versión anterior, GINA distingue 5 pasos de tratamiento. Para cada uno de ellos, se han especificado los medicamentos preferibles y alternativos (fig.).⁶ La selección del método de tratamiento depende de la situación clínica (p. ej. las comorbilidades) y de las preferencias del médico y el enfermo. Por ejemplo, en el paso 2, una parte de los enfermos preferirá únicamente el tratamiento de rescate (por comodidad y por una menor dosis acumulativa de GCi), mientras que otros elegirán un mejor control de los síntomas y una mejor función pulmonar que proporciona el tratamiento regular. El tratamiento alternativo puede ser aconsejable en los enfermos con factores de riesgo particulares o si el fármaco de preferencia no está disponible.

Medicamentos de rescate

El medicamento de rescate preferible es el fármaco compuesto de GCi-formoterol a dosis bajas. En enfermos que requieren el tratamiento en los pasos 3-5, este medicamento es preferible para el tratamiento de rescate solo en aquellos pacientes que ya lo usan de manera sistemática. Un medicamento de rescate alternativo es SABA.

Medicamentos de control

Paso 1

Se recomienda el tratamiento en enfermos que presentan síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de riesgo de exacerbación (tab. 1). Es preferible el tratamiento de rescate con el fármaco compuesto de GCi-formoterol a dosis bajas. Otras opciones de tratamiento son:

1) uso de GCi a dosis bajas cada vez que se administra SABA; dicho procedimiento reduce el riesgo de presentar exacerbaciones graves en comparación con el uso exclusivo de SABA

2) ya no se aconseja el uso diario de GCi a dosis bajas puesto que es muy probable que los enfermos no sigan esta recomendación y usen exclusivamente SABA, lo cual aumenta el riesgo de exacerbaciones.

Paso 2

El tratamiento preferible es el uso del fármaco compuesto de GCi-formoterol a dosis bajas, a demanda, o el uso sistemático de GCi. El medicamento preferible para la terapia de rescate es el fármaco compuesto de GCi-formoterol a dosis bajas. Los argumentos a favor de dicho cambio se han expuesto anteriormente. Otras opciones de tratamiento son:

1) uso de GCi a dosis bajas cada vez que se administra SABA

2) antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT); este tratamiento es menos efectivo en comparación con los GCi, sobre todo en la prevención de las exacerbaciones

3) se permite comenzar el tratamiento diario con la combinación GCi-LABA a dosis bajas en enfermos con agudización de los síntomas; dicho procedimiento conduce a una mejoría rápida de los síntomas y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁), en comparación con el GCi en monoterapia (sin embargo, el riesgo de exacerbaciones es similar y el tratamiento es más costoso).

4) en enfermos con asma estacional (que presentan los síntomas únicamente durante el período de polinización) también se permite realizar el tratamiento únicamente durante el período de exposición (GCi de manera sistemática o GCi-formoterol a dosis bajas a demanda). Dicho procedimiento es posible solo en enfermos que no presentan síntomas fuera del período de polinización. Se debe iniciar el tratamiento antes del período de exposición y continuarlo hasta 4 semanas después de su finalización.

Paso 3

No se han introducido cambios en el paso 3. En el tratamiento de control y de rescate se prefiere el uso sistemático de GCi-LABA a dosis bajas o la combinación de GCi-formoterol a dosis bajas. En pacientes en los que el asma no se controla con GCi a dosis bajas, la combinación con LABA reduce el riesgo de exacerbaciones en un 20 % y mejora los resultados de las pruebas de la función pulmonar. En pacientes con al menos una exacerbación en el último ano, el tratamiento de mantenimiento y de rescate con GCi-formoterol es más efectivo en la prevención de exacerbaciones que el uso sistemático de la misma dosis de GCi-LABA o una dosis más alta de GCi en monoterapia.

Otras opciones de tratamiento son:

1) uso sistemático de GCi a dosis intermedias

2) uso sistemático de GCi a dosis bajas con ARLT.

En los enfermos con rinosinusitis y alérgicos al ácaro del polvo doméstico se debe considerar agregar inmunoterapia sublingual (si FEV₁ es >70 % del vn.).

Paso 4

Se prefiere el uso de GCi-formoterol a dosis bajas en un solo inhalador para el tratamiento de mantenimiento y de rescate, o el uso sistemático de GCi-LABA a dosis intermedias. Cabe resaltar un cambio aparentemente insignificante, pero con mucha relevancia: no se aconseja el uso de GCi a dosis altas en enfermos que requieren la terapia del paso 4. La mayoría de los beneficios del GCi en enfermos de asma se obtienen a dosis bajas, y hay que recordar que antes de aumentar la dosis del tratamiento se debe examinar la adherencia del enfermo al tratamiento y comprobar su técnica de inhalación. En el informe GINA también se aconseja verificar el diagnóstico del asma y examinar los factores ambientales que pueden influir en las exacerbaciones antes de aumentar la intensidad del tratamiento del paso 3 a 4.

Otras opciones de tratamiento son:

1) tiotropio complementario mediante un inhalador de niebla fina (en enfermos con antecedentes de exacerbación)

2) ARLT complementario

3) teofilina complementaria de liberación prolongada a dosis pequeñas.

Del mismo modo que en el paso 3, en los enfermos con rinosinusitis y alérgicos al ácaro del polvo doméstico se debe considerar agregar inmunoterapia sublingual (si FEV₁ es >70 % del vn.).

Paso 5

En la versión actual del informe de la GINA se recomienda que los enfermos con síntomas no controlados o exacerbaciones a pesar del tratamiento del paso 4 sean evaluados por un experto en asma grave, con el fin de determinar el fenotipo del asma y un posible tratamiento biológico. En estos enfermos, es necesario examinar detalladamente los posibles factores que influyen en la ineficacia del tratamiento (tabla 2).

El tratamiento básico para estos enfermos es GCi-LABA. No se debe recomendar de manera rutinaria GCi-LABA a dosis altas. Se puede considerar el uso de dosis altas de GCi durante 3-6 meses en aquellos pacientes que no lograron controlar el asma con GCi-LABA a dosis intermedias y/o un medicamento de control (p. ej. ARLT). El beneficio de aumentar la dosis de GCi a la dosis alta es relativamente modesto y aumenta el riesgo de los efectos adversos sistémicos propios de los GCi.

Se puede complementar GCi-LABA con:

1) tiotropio mediante un inhalador de niebla fina

2) azitromicina (3 ×/semana). Este tratamiento reduce el riesgo de exacerbaciones y mejora la calidad de vida tanto de los pacientes con asma eosinofílica, como del resto de pacientes. Los efectos adversos son: diarrea, arritmia cardíaca y deficiencia auditiva. Por esta razón, no se debe iniciar el tratamiento en enfermos con trastornos auditivos o prolongación del intervalo QT corregido. Antes de iniciar el tratamiento, se debe realizar el análisis de esputo para analizar la presencia de microorganismos atípicos.

3) Tratamiento biológico (tabla 3); en la versión actual de la guía se ha incluido la posibilidad del uso de dupilumab⁷

4) termoplastia bronquial (sin embargo, se desconocen los efectos a largo plazo de este método)

5) en algunos enfermos se puede considerar el uso sistemático de glucocorticoide oral a dosis bajas (reglas de tratamiento: tabla 4). El uso de un glucocorticoide oral ya no es la opción preferida en el paso 5 (a causa de un elevado riesgo de efectos adversos).

Recientemente, se han publicado otras guías de la GINA sobre el asma difícil de tratar y el asma grave.

Revisión de la respuesta

Los pacientes deben ser revaluados en el plazo de 1-3 meses de iniciar el tratamiento y, a partir de entonces, cada 3-12 meses. Las mujeres embarazadas deben ser observadas con mayor frecuencia (cada 4-6 semanas). Tras una exacerbación, es aconsejable programar una visita de seguimiento en el plazo de ≤1 semana, y tras una hospitalización o ingreso en urgencias en el plazo de ≤2 días (se trata de una nueva recomendación). La frecuencia de las visitas debe determinarse de manera individual para cada paciente, dependiendo del nivel de control inicial de los síntomas y sus factores de riesgo; con la mayoría de los medicamentos, el efecto es visible después de 3-4 meses.

Modificación de la intensidad del tratamiento

Antes de intensificar el tratamiento en pacientes con asma parcialmente controlada o sin controlar, es necesario examinar la adherencia del paciente, su técnica de inhalación y la existencia de comorbilidades que puedan empeorar el curso del asma.

Se puede aumentar el tratamiento de las siguientes formas:

1) aumento sostenido (durante al menos 2-3 meses); recomendado si los síntomas del asma o las exacerbaciones persisten a pesar de 2-3 meses de tratamiento de control

2) aumento a corto plazo (durante 1-2 semanas); puede introducirse por parte del médico o del propio paciente a través de un plan de acción para el asma (p. ej. en caso de infección viral o exposición a un alérgeno)

3) ajuste diario (posible en pacientes que reciben GCi-formoterol a dosis bajas a modo de tratamiento de control y/o de rescate).

El objetivo principal del tratamiento es un control adecuado de los síntomas a través de la farmacoterapia menos intensa posible. Se debe considerar la reducción del tratamiento una vez logrado un buen control del asma, mantenido durante 3 meses. Es necesario elegir el momento oportuno para reducir el tratamiento (en ausencia de infecciones respiratorias, ausencia de embarazo o cuando el paciente no se encuentra de viaje). Se aconseja documentar la situación de referencia (agudizaciones de los síntomas y resultados de las pruebas de función pulmonar), elaborar junto al enfermo un plan de acción para el asma, monitorizarlo de manera muy estricta y programar una visita de seguimiento.

Las normas de reducción del tratamiento han sido modificadas para incluir el uso de GCi-formoterol a dosis bajas según sea necesario.

Propuesta del procedimiento de actuación:

1) en pacientes que reciben GCi (en monoterapia o con LABA): reducción de la dosis de GCi en un 50 % o cambio de dosificación a 1 x d o cambio al tratamiento de rescate con GCi-LABA a dosis bajas (en pacientes que reciben GCi a dosis bajas); la suspensión de LABA en pacientes que reciben glucocorticoide-LABA aumenta el riesgo de exacerbaciones

2) en pacientes que reciben GCi-formoterol de manera sistemática y de rescate: cambio de medicamento a otro con una dosis de GCi reducida al 50 %; en pacientes que reciben un medicamento con GCi a dosis baja, se debe cambiar la dosificación a 1 x d, manteniendo las recomendaciones relacionadas con su uso de rescate

3) en pacientes que deben recibir glucocorticoide oral (además de GCi-LABA a dosis altas): reducción gradual del glucocorticoide oral y luego su administración cada dos días (la evaluación del porcentaje de eosinófilos en el esputo inducido facilita la determinación de la dosis de glucocorticoide oral).

Las dosis de GCi deben reducirse a intervalos de 2-3 meses. En el informe GINA 2019 se ha subrayado que no se debe suspender completamente la administración de los GCi, a menos que sea necesario para confirmar el diagnóstico del asma.

Principios generales en el manejo del asma

En la actualización de 2019 no se han cambiado los principios generales en el manejo del asma. En el tratamiento del asma es esencial entablar con el enfermo una relación de igualdad, lo que permite tener en cuenta la opinión del paciente sobre los métodos de tratamiento y mejora su adherencia al mismo. El objetivo principal de tratamiento del asma es el control de los síntomas y la prevención de las exacerbaciones. El informe de GINA presta una especial atención a la cuestión de la continuidad de la evaluación (control de los síntomas, factores que influyen en la efectividad de tratamiento, técnica para usar el inhalador y adherencia), ajuste del manejo del asma (optimización de los factores de riesgo modificables, capacitación de los enfermos, modificación de la farmacoterapia) y control de la respuesta al tratamiento (agudización de los síntomas, exacerbaciones, efectos adversos de los medicamentos, resultados de las pruebas de función pulmonar, satisfacción del paciente).

Las reglas de procedimiento no farmacológico no han cambiado sustancialmente. A continuación, se presentan las más importantes. Las intervenciones adicionales que influyen en el control del asma son

1) Evaluación de la técnica de uso de los inhaladores: se calcula que hasta el 80 % de los pacientes no sabe usar su inhalador de forma correcta, siendo este uno de los factores que influyen en la falta de efectividad del tratamiento y de control del asma. Por ello, se debe elegir el dispositivo inhalador más adecuado teniendo en cuenta las necesidades y la opinión del paciente, evaluar la técnica de uso en cada consulta, corregir los eventuales errores y mostrarle al paciente cuál es la técnica correcta.

2) Evaluación de la adherencia de los pacientes al tratamiento: hasta el 50 % de los pacientes con asma no usa los medicamentos de control según lo recetado, lo que aumenta el riesgo de de un control deficiente y de aparición de exacerbaciones.⁹ La identificación de pacientes con problemas de cumplimiento es esencial; p. ej. mediante preguntas relativas al uso de los medicamentos o con la evaluación de las dosis recibidas durante una visita de seguimiento.

Se pueden indicar unas cuantas intervenciones eficaces para mejorar el cumplimiento del paciente. Entre ellas destacan: la toma de decisiones compartidas sobre la elección y dosificación de los medicamentos; la capacitación y el uso de los inhaladores, con un recordatorio en caso de dosis omitidas.

Se ha demostrado que el riesgo de exacerbaciones del asma disminuye sustancialmente con los siguientes métodos:

1) automonitoreo de los síntomas y/o flujo espiratorio máximo (FEM)

2) esquema de manejo del asma (por escrito)

3) evitación de la exposición al humo del tabaco; en cada visita de seguimiento se debe incitar a los fumadores a que abandonen el hábito tabáquico

4) los enfermos con alergia alimentaria deben evitar los alimentos pertinentes y tener acceso a adrenalina en caso de anafilaxia

5) los enfermos con asma grave deben dirigirse a un centro especializado (p. ej. para evaluar las indicaciones del tratamiento biológico).

Se debe alentar a los enfermos a realizar una actividad física, asesorándoles en la actuación en la broncoconstricción inducida por el ejercicio.

En casos de asma de inicio tardío, se debe preguntar a los enfermos acerca de la exposición profesional. También es muy importante la correcta identificación y tratamiento de las comorbilidades (tabla 5). Las recomendaciones relativas al tratamiento en contextos especiales tampoco han sufrido cambios esenciales: solamente se incluyó la información sobre el procedimiento en caso de aspergilosis broncopulmonar alérgica (tabla 6).

Fig. Grados de tratamiento del asma según GINA 2019