Farmacoterapia y radioterapia en el dolor oncológico en adultos y adolescentes

Siglas y abreviaturas: AINE — antinflamatorios no esteroideos, APS — atención primaria de salud, OMS — Organización Mundial de la Salud

Introducción

Las primeras guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) relativas al tratamiento del dolor oncológico fueron publicadas hace más de 30 años. Fue entonces cuando se acunó el concepto de “escalera analgésica”, una de las herramientas educativas más conocidas que influyó sustancialmente en la difusión de los conocimientos sobre el tratamiento del dolor.^1,2 El documento de la OMS, que puede resumirse en la siguiente recomendación: administre los fármacos “por vía oral, con reloj en mano, usando la escalera analgésica” (by the mouth, by the clock, by the ladder) y “según el sujeto y prestando atención al detalle” (for the individual, with attention to detail), fue la base de formación de los médicos y las enfermeras, especialmente para aquellos especializados en oncología, medicina paliativa y dolor.

En 2012, los expertos de la OMS publicaron las guías de tratamiento del dolor en niños, donde decidieron retirar la recomendación relativa a la administración de analgésicos opioides débiles (como la codeína) a los niños, debido principalmente a la mayor frecuencia de diferencias en la actividad de las enzimas hepáticas responsables del metabolismo de estos fármacos y, en consecuencia, mayor riesgo de los efectos imprevisibles.³ Desde entonces se recomienda una escalera analgésica de 2 escalones para niños y de 3 escalones para adultos.

También en 2012, la European Association for Palliative Care (EPAC), en sus recomendaciones relativas al uso de los opioides en el tratamiento del dolor oncológico en adultos, propuso la administración de los opioides fuertes a dosis bajas (morfina ≤30 mg/d, oxicodona ≤20 mg/d, hidromorfona ≤4 mg/dí como alternativa a los opioides débiles (2.^o escalón de la escalera analgésica de la OMS).⁴

Con esta medida se pretendía ofrecer una mayor personalización del tratamiento y selección del mejor opioide según la característica de un paciente particular, su dolor, síntomas coexistentes y riesgo de interacciones farmacológicas. Un ejemplo típico es un enfermo que padece tanto de dolor como de disnea. En su caso, el primer analgésico opioide a aplicar será probablemente la morfina a dosis bajas, puesto que es el opioide de preferencia en la mitigación de la disnea. Se ha discutido cada vez más sobre los criterios de elección de opioide, cambio de un opioide a otro, combinación de opioides, indicaciones para la introducción de analgésicos concomitantes y los demás métodos de mitigación del dolor, prevención de los efectos adversos de los opioides y su manejo. De esta manera, surgió la pregunta de por qué en los países con un buen acceso al tratamiento sistémico del dolor, los pacientes oncológicos siguen sufriendo a causa del dolor mal controlado.⁵ La European Society of Medical Oncology (ESMO) intentó afrontar ese problema y en las guías de 2012 y 2018 subrayó la importancia de un análisis holístico y atento de las necesidades del enfermo que sufre el dolor.^6,7 Se propuso basar la evaluación adecuada del paciente, determinante para la efectividad del tratamiento del dolor en cada etapa del cáncer, en una evaluación preliminar y reiterada

1) del dolor en sí mismo: su patofisiología, posibles mecanismos y características clínicas
2) del paciente: su situación, condiciones y problemas de índole física (incluidas las comorbilidades), mental, social y espiritual
3) de la comunicación con el enfermo y su familia (y el tiempo dedicado a escuchar y entender sus necesidades).^6,7

Por su parte, el británico National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), en las recomendaciones publicadas en 2012 relativas a la introducción y continuación de la terapia con opioides en pacientes adultos, impuso a los médicos una obligación de hablar con los pacientes sobre sus preocupaciones relacionadas con el uso de opioides antes de recetarlos.⁸ El NICE subrayó que una buena cooperación entre el médico y el paciente se traduce en una mejor adherencia al tratamiento y que el hecho de comprender las preocupaciones del paciente relativas al uso de opioides puede ayudar a aplacar el miedo innecesario. Durante los últimos años, la discusión sobre opioides ha cobrado fuerza, principalmente debido a los informes de EE.UU (que comentaremos a continuación), por lo que la actualización de las guías de la OMS relativas a las normas de uso de este grupo de medicamentos era más que esperada. Finalmente, en enero de 2019 aparecieron en las páginas de la OMS guías relativas a farmacoterapia y radioterapia en el dolor oncológico en adultos y adolescentes.⁹

Problemas de uso de analgésicos opioides

Antes de analizar de cerca las recomendaciones, es preciso tener en cuenta la perspectiva de la OMS sobre el tratamiento del dolor. La OMS tiene que tomar en consideración las particularidades de los problemas de la gente que vive en los distintos lugares del mundo. Es ahí donde nos encontramos con todo un abanico de desafíos y una gran injusticia social. En la mayoría de los países, los enfermos sufren la falta o deficiencia de acceso a los analgésicos opioides. Ya hace más de una década se subrayó que 5,5 mil millones de personas (un 83 % de la población mundial) vivía en países con escaso o ningún acceso a un apropiado tratamiento del dolor, mientras que ese acceso era satisfactorio solo para 460 millones de personas (un 7 % de la población mundial).¹⁰ Diez años después, las proporciones no han cambiado sustancialmente. Según los datos de 2015, un 8 % de las personas viven en países en los que el uso de analgésicos opioides es satisfactorio (lo cual indirectamente se traduce a un buen nivel de tratamiento de dolor), un 4 % — con un uso moderado, un 3 % — bajo, un 7 % — muy bajo, un 71 % extremadamente bajo, y para un 7 % de la población no hay datos relevantes.¹¹ Las diferencias entre los países con un uso satisfactorio y extremadamente bajo son difíciles de imaginar: por ejemplo, el uso de opioides en Alemania es 44.000 veces mayor que en Nigeria.¹¹ Estos datos ayudan a entender por qué los expertos de la OMS recomiendan en primer lugar fármacos más baratos con eficacia demostrada. Por esta razón, la morfina sigue siendo el opioide fuerte básico y, según los expertos de la OMS, debe estar disponible para toda la población mundial que necesita este tipo de tratamiento. Es necesario subrayar que hasta el momento los estudios no han demostrado que la morfina sea un opioide “peor” que los demás, por lo que sigue siendo el opioide fuerte de preferencia en recomendaciones de las distintas asociaciones científicas (a pesar de que no sea promovida por la industria farmacéutica).

Si el control insuficiente del dolor se puede explicar en muchos países con una deficiente disponibilidad de los opioides fuertes, ¿cómo explicar la falta de buen control en otras partes del mundo, donde el acceso a los opioides no plantea problemas? En muchos países (también europeos), a pesar de la disponibilidad de analgésicos opioides, su uso no es óptimo y una de las barreras más importantes a la hora de conseguir una buena analgesia es el fenómeno de opiofobia. Se caracteriza por una preocupación excesiva por el riesgo asociado al uso de opioides que impide su uso adecuado.¹² Pueden sentirla todos los involucrados en la distribución y prescripción de fármacos (frecuentemente los médicos), los mismos pacientes, sus familias y miembros de la sociedad. Los estudios realizados en una población de pacientes polacos que sufrían dolor demostraron que muy a menudo el miedo a los opioides se debe a la convicción de que estos fármacos son adictivos, tienen que ver con la proximidad de la muerte y causan efectos adversos desagradables.¹³

Finalmente, no se puede obviar otro fenómeno, muy importante para poder entender mejor los problemas relacionados con el tratamiento de dolor con analgésicos opioides: la epidemia de opioides en EE.UU. Se estima que, entre 1992 y 2003, el número de estadounidenses que abusó de los opioides de prescripción médica se duplicó (de 7,5 millones a 15,1 millones), y que, entre 2000 y 2010, el número de sobredosis accidentales de opioides casi se cuadruplicó.^14,15 Los orígenes de este fenómeno son complejos, pero en gran parte se debe a un deficiente control del sistema, a veces muy imprudente, de prescripción de analgésicos (principalmente preparados de oxicodona) en EE.UU., muy a menudo por dolores triviales. El fácil acceso a opioides de prescripción médica (p. ej. usados por los familiares) se tradujo en 2017 en Estados Unidos en una estadística tan sorprendente como aterradora: entre 70 237 muertes por sobredosis de todos los fármacos, los ⅔ de los casos se relacionaron con el uso de opioides.¹⁶ Además, una de las consecuencias de este fenómeno fue un rápido aumento de casos del síndrome de abstinencia neonatal/abstinencia a opioides (neonatal abstinence syndrome/neonatal opioid withdrawal syndrome – NAS/NOWS) en EE.UU.: en 2014 se registraron unos 32 mil casos causados por el uso de analgésicos opioides durante el embarazo. Casi cinco veces más que diez años antes.¹⁷ Según el National Institute of Drug Abuse, cada 15 minutos nace un niño con síndrome de abstinencia a opioides.¹⁸ Los expertos internacionales describen la situación actual en EE.UU. como “una tragedia humana bien documentada y una crisis de salud pública”.¹⁹ La epidemia de opioides cambió de forma fundamental el área de la normativa referente a la prescripción de opioides en EE.UU. (p. ej. la implantación de Prescription Drug Monitoring Programs) y de los programas educativos dedicados al uso de este grupo de medicamentos en la práctica clínica.

Podemos preguntarnos hasta qué punto afecta este problema a los médicos de otros países. Desgraciadamente, los afecta mucho. En primer lugar, porque los enfermos y sus familiares buscan información médica en Internet y este está inundado de noticias estadounidenses sobre las dramáticas consecuencias del uso de opioides. Esto produce un riesgo de causar o aumentar el miedo a los opioides y le exige al médico que establezca una buena comunicación con el paciente y atienda a sus preocupaciones. En segundo lugar, la crisis de opioides en EE.UU. trae consecuencias formales a escala global. En mayo de 2019, los congresistas estadounidenses publicaron un informe sobre las guías de la OMS en cuanto a la accesibilidad de los fármacos controlados y al tratamiento de dolor. En el documento se sugiere que dichas son, de hecho, material promocional de las empresas farmacéuticas. A raíz de este informe, entre otros factores, la OMS decidió en junio de 2019 retirar los siguientes documentos: “Ensuring balance in national policies on controlled substances, guidance for availability and accessibility of controlled medicines”²⁰ y las guías anteriormente mencionadas “WHO Guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses”³. Este paso provocó inquietud en los círculos relacionados con la medicina paliativa, debido al riesgo de reducción de la disponibilidad de analgésicos en otros países distintos a EE.UU., especialmente los más pobres.¹⁹ Los expertos recuerdan que, según la Lancet Commission on Palliative Care and Pain Relief, en países con bajos ingresos, el uso de opioides por parte de enfermos que necesitan este tratamiento en cuidados paliativos supone menos del 2 % de la demanda.²¹ Para evitar restricciones en la disponibilidad y el uso de analgésicos opioides en enfermos que sufren dolor, las asociaciones científicas publicaron una posición conjunta, relativa a la retirada de los mencionados documentos por parte de la OMS.²² En dicha posición expresan su asombro por acciones de la OMS y exigen emprender los esfuerzos necesarios para enmendar y actualizar los dos documentos retirados. También piden su restitución temporal, hasta la finalización de los trabajos de actualización. Es necesario subrayar que la OMS explicó su decisión no solo respecto a la necesidad de examinar las acusaciones sobre el conflicto de intereses, sino también sobre los nuevos datos científicos relativos al tratamiento de dolor. Por esta razón, las nuevas guías de la OMS publicadas en enero de 2019, relativas al tratamiento de dolor en enfermos oncológicos forman parte del proceso de la actualización de los documentos existentes. Cabe resaltar que dichas guías se basan en los datos científicos y contienen información sobre la regulación y las mejores prácticas referentes a la promoción del acceso a una farmacoterapia del dolor segura y eficaz, además de la prevención del uso excesivo o indebido de analgésicos (incluida la seguridad de almacenamiento) y otros posibles perjuicios.

Las guías actuales de la OMS

Las guías de la OMS publicadas en enero de 2019, relativas a farmacoterapia y radioterapia en el dolor en adultos y adolescentes oncológicos:

1) se concentran en el dolor causado directamente por el cáncer y no hacen referencia a otros tipos del dolor relacionados con la enfermedad oncológica (p. ej., causado por el tratamiento quirúrgico, linfedema o escaras) ni al dolor concomitante de origen distinto al cáncer

2) subrayan la importancia de comenzar la terapia del dolor y cuidados paliativos lo antes posible, ya en la etapa de tratamiento causal del cáncer

3) se refieren al manejo del dolor oncológico en pacientes adultos (incluidos los de ≥60 años) y adolescentes (>10 años), en cualquier escalón de la asistencia sanitaria: desde los centros oncológicos especializados hasta los centros de atención primaria de salud (APS) y las casas de los pacientes

4) se refieren a la farmacoterapia y radioterapia, subrayando simultáneamente la importancia del manejo completo del dolor en pacientes oncológicos que puede incluir intervenciones anestésicas, psicológicas, sociales, espirituales, fisioterapéuticas, además de la analgesia quirúrgica

5) después de cada recomendación indican entre corchetes su fuerza (fuerte [F] o débil [D]) y la calidad de los datos que fundamentan dicha recomendación (alta [A], moderada [M], baja [B] o muy baja [MB]). En aquellos casos en los que los datos son insuficientes, los expertos no hicieron recomendaciones, a menos que hubiera una práctica clínica establecida en situaciones determinadas, en las cuales se podían esperar beneficios sin efectos nocivos. Dicha práctica se denominó la mejor práctica clínica [MPC].

Principios fundamentales

Objetivo del tratamiento

El objetivo del tratamiento del dolor es su reducción hasta un nivel que le permita al enfermo mantener la calidad de vida a un nivel aceptable. Esto requiere una evaluación individual de los beneficios relativos a la reducción de las dolencias y del riesgo de efectos adversos y sobredosis que pueden causar depresión respiratoria.

Podemos esperar que esta posición no detenga de usar opioides a los médicos, cuya preocupación principal es causar depresión respiratoria. Esta se puede evitar moderando cuidadosamente la dosis de opioide: se aumenta gradualmente la baja dosis inicial hasta encontrar la dosis óptima que asegure una analgesia satisfactoria con un buen control de los efectos adversos, de los cuales el más común no es depresión respiratoria, sino estreñimiento.

No se debe diagnosticar precipitadamente el dolor difícil de tratar, puesto que con frecuencia este diagnóstico incorrecto se debe principalmente a la falta de acceso a una óptima y moderna terapia del dolor. El tratamiento invasivo puede resultar innecesario en caso de la adherencia a las guías de tratamiento del dolor.

Evaluación global

El primer paso en la terapia del dolor debe ser una evaluación completa del paciente, que debe sentirse cómodo, que incluya: una anamnesis completa, exploración física, evaluación psicológica y de exacerbaciones del dolor, a través de las herramientas de medida adecuadas y exámenes diagnósticos pertinentes. La identificación temprana de los enfermos con un potencial dolor oncológico debe realizarse de manera activa en todos los escalones de la atención médica, sobre todo en el marco de la APS. Una evaluación y un control periódico son esenciales para asegurar un tratamiento adecuado y seguro y para minimizar los efectos adversos y saber reaccionar en caso de su ocurrencia.

Seguridad

Es esencial velar por la seguridad de los enfermos y reducir el riesgo de uso de fármacos por terceros, además de proteger a los mismos proveedores sanitarios (por temor de amenazas relacionadas con el acceso a los fármacos o del riesgo propio de su uso excesivo). La evaluación global de un enfermo debe comprender un análisis de los factores de dependencia (p. ej. factores mentales, dependencia de otras sustancias en anamnesis) y observación de comportamientos que puedan indicar el uso inadecuado de opioides. La presencia de opioides en casas de los enfermos conlleva un riesgo de uso y sobredosis involuntaria por parte de los niños y los demás habitantes, por lo que es necesario encargarse de asegurarlos debidamente. Además, se debe facilitar la segura eliminación o devolución de los fármacos innecesarios a las farmacias. Una recomendación tan amplia sobre la seguridad social de uso de opioides es, sin duda alguna, efecto de la crisis de opioides en EE.UU.

Cuidados psicosociales y espirituales

El dolor es la suma de todos los factores biológicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales de un paciente determinado. Por esta razón, además de las intervenciones de carácter típicamente médico (p. ej. farmacoterapia), hay que asegurar cuidados psicosociales, además de la consulta y ayuda espiritual (también religiosa), ajustados a los valores del paciente. De lo contrario, el dolor puede resistirse al tratamiento.

Disponibilidad de analgésicos

Los analgésicos, incluidos los opioides, deben ser alcanzables: tanto en relación con su disponibilidad, como con su precio.

Reglas generales de administración de analgésicos

El tratamiento del dolor en pacientes oncológicos debe formar parte intrínseca del plan de tratamiento del enfermo. Los analgésicos deben administrarse

1) por vía oral, siempre que sea posible

2) con reloj en mano, es decir en intervalos determinados (se aumenta paulatinamente la dosis de medicamento hasta lograr la comodidad del paciente; el enfermo debe recibir la siguiente dosis antes de que la anterior pierda efecto)

3) según el sujeto, lo cual se relaciona con:

a) la exigencia de un diagnóstico escrupuloso del dolor (comprensión de sus mecanismos y el lugar de origen) y elección de un tratamiento óptimo para un determinado paciente

b) el establecimiento de una dosis óptima y conveniente, dependiendo de la evaluación del mismo paciente (hasta qué punto una dosis determinada alivia el dolor a un nivel aceptable

c) tener presente que la respuesta a los opioides difiere según el paciente y el fármaco usado; en algunos casos, los efectos adversos o la elección del paciente pueden impedir la intensificación de tratamiento; se debe asegurar que en el mercado farmacéutico haya disponibilidad de una amplia variedad de analgésicos, puesto que cada uno de ellos tiene sus propiedades individuales; se debe asegurar una constante disponibilidad de la morfina oral de liberación inmediata e inyectable

d) considerar la escalera analgésica únicamente como indicación general en el proceso de tratamiento de dolor

4) prestando atención al detalle, p. ej. velando que:

a) la administración de la primera y la última dosis durante el día se ajuste a las horas de sueño del enfermo

b) se discuta con el enfermo y sus familiares los posibles efectos adversos de los fármacos utilizados

c) se elabore un esquema de tratamiento analgésico de manera clara y comprensible.

Recomendaciones

Inicio del tratamiento de dolor

Para un control del dolor [F/B] rápido, eficaz y seguro, los enfermos adultos (incluidos los adultos mayores) y adolescentes con dolor oncológico en la etapa inicial de tratamiento deben recibir antinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y opioides: en monoterapia o combinados, dependiendo de la evaluación clínica y la intensidad del dolor.

Comentario: esta recomendación básicamente mantiene la posición anterior pero, sin embargo, indica claramente la necesidad de tener en cuenta el tipo e intensidad del dolor. El tratamiento del dolor moderado o severo no debe iniciarse con analgésicos débiles (paracetamol, AINE) en monoterapia, se debe utilizar un opioide (p. ej. morfina VO) junto a un analgésico no opioide según sea necesario. Los expertos de la OMS no recomiendan usar fármacos compuestos de analgésicos opioides y no opioides, debido a la falta de posibilidad de titular las dosis de ambos medicamentos y al riesgo de exponer al enfermo a grandes, potencialmente tóxicas, dosis de analgésicos no opioides, tales como paracetamol o AINE.

Tratamiento analgésico de mantenimiento

Elección de opioide

Para mantener un control del dolor [F/B] eficaz y seguro, debe considerarse en los enfermos adultos (incluidos los adultos mayores) y adolescentes con dolor oncológico en la etapa de mantenimiento de la terapia analgésica el uso de cualquier opioide, dependiendo de la evaluación clínica y la intensidad del dolor.

Comentario: se ha subrayado la importancia de la elección de un opioide óptimo para un enfermo determinado (teniendo en cuenta la farmacocinética, contraindicaciones y efectos adversos del medicamento) y de su dosificación (la dosis del fármaco que calma el dolor en un enfermo puede producir efectos distintos en otros enfermos). Es indispensable facilitar el acceso a un opioide tan básico como la morfina oral de liberación inmediata e inyectable. Lo ideal sería facilitar el acceso a otros opioides. De esta manera, si la morfina, con los efectos adversos controlados, no asegura un efecto analgésico satisfactorio, será posible cambiarla por otro analgésico opioide.

Elección de preparado de morfina: de liberación inmediata o prolongada

Para mantener un efecto analgésico eficaz y seguro, se debe administrar la morfina de liberación inmediata o prolongada, siempre y cuando sea posible la administración oral. A modo de rescate, debe administrarse por vía oral la morfina de liberación inmediata, independientemente de la forma de administración en el tratamiento regular [F/M].

Comentario: en esta recomendación, los expertos de la OMS vuelven a subrayar la importancia de la morfina. Los preparados orales de morfina de liberación inmediata deben estar disponibles para todos los enfermos que los necesiten. Por supuesto, sería óptimo que los preparados orales de morfina de liberación lenta también estuvieran disponibles, pero estos no pueden sustituir los de liberación rápida que causan un efecto analgésico rápido. Los autores del presente escrito desean subrayar que la posición de la morfina como analgésico básico en las guías de la OMS resulta del carácter global de las mismas. Parece que se puede interpretar esta recomendación de manera más amplia y utilizar los opioides disponibles localmente y recetarlos de acuerdo con las características farmacocinéticas de los mismos para asegurar un constante control del dolor crónico y un tratamiento efectivo del dolor irruptivo.

Vía de administración de los opioides

Si la administración oral o percutánea de los opioides es imposible, es preferible administrar el medicamento por vía subcutánea que por vía intramuscular, puesto que es menos dolorosa para el paciente [MPC].

Comentario: Los expertos de la OMS siguen indicando la vía oral como la forma básica de administración de los fármacos que permite evitar el malestar, la incomodidad y los gastos relacionados con la administración parenteral. Sin embargo, como los enfermos oncológicos a menudo pierden la posibilidad de recibir fármacos por vía oral (p. ej. por disfagia, estenosis del tracto digestivo o vómitos), a menudo es necesario utilizar otras vías de administración de opioides. En la tabla 1 se presentan los factores de conversión de dosis recomendados en el caso de cambio de vía de administración de los opioides de oral a subcutánea o intravenosa.

Tratamiento del dolor irruptivo

En caso de dolor irruptivo, es necesario administrar un fármaco de rescate que debe ser opioide (p. ej. morfina de liberación rápida) [MPC].

Comentario: el dolor irruptivo significa una agudización pasajera del dolor que se manifiesta durante el tratamiento del dolor crónico con analgésicos, administrados a intervalos regulares durante todo el día. Además de recibir la dosis básica de manera regular, el enfermo debería tener acceso al fármaco de rescate. Los expertos de la OMS mencionan una buena práctica clínica muy común que consiste en recomendar una dosis de rescate en forma de preparado de liberación inmediata (en caso de morfina, a menudo es el 50-100 % de la dosis administrada de manera regular cada 4 h), aunque también admiten que no existen datos científicos que respalden tal procedimiento y que la elección del fármaco puede depender de su precio y la facilidad de uso.

Discontinuación de tratamiento con opioides

Si en un enfermo se ha desarrollado una dependencia física de opioides utilizados en el tratamiento del dolor, es necesario reducir su dosis paulatinamente para evitar los síntomas del síndrome de abstinencia [MPC].

Comentario: si a causa del tratamiento antineoplásico se elimina la causa del dolor de un enfermo oncológico (p. ej. intervención quirúrgica o quimioterapia), puede resultar que el uso de opioides ya no sea necesario y se pueda reducir su dosis o discontinuar el tratamiento. Sin embargo, los expertos de la OMS recuerdan la posibilidad de desarrollar una dependencia física de opioides y la necesidad de reducir paulatinamente las dosis para evitar los síntomas del síndrome de abstinencia (tabla 2).

Fármacos adyuvantes en la terapia del dolor en pacientes oncológicos: glucocorticoides

En el marco de tratamiento adyuvante para controlar el dolor [F/M], los enfermos adultos (incluidos los adultos mayores) y adolescentes con dolor neoplásico, cuando haya indicaciones, deben recibir glucocorticoides.

Comentario: Los glucocorticoides son unos de los fármacos adyuvantes más frecuentes en el tratamiento del dolor de distinta índole en enfermos oncológicos con dolor óseo metastásico, neuropático o visceral. Se deben usar glucocorticoides durante el tiempo más breve posible. Durante el tratamiento del dolor en enfermos oncológicos o con complicaciones que en parte resultan del edema tumoral, es preferible el uso de glucocorticoides del menor posible efecto mineralocorticoide.

Manejo del dolor óseo

Bifosfonatos

Para la prevención y tratamiento del dolor óseo [F/M] en enfermos con metástasis ósea se debe utilizar bifosfonato.

Comentario: los bifosfonatos frenan la actividad de osteoclastos, y su uso en enfermos oncológicos inhibe la resorción ósea, lo que puede reducir la frecuencia de los eventos óseos y disminuir el dolor óseo y la demanda de fármacos analgésicos.

Radioterapia

En enfermos con dolores causados por metástasis ósea se debe utilizar radioterapia fraccionada de dosis única, si esta es aconsejable y está disponible [F/A].

Comentario: se emplea la radioterapia paliativa para reducir la demanda de fármacos analgésicos, mejorar la calidad de vida y mantener o mejorar la función del sistema óseo a través de la reducción del riesgo de fracturas patológicas y comprensión de la médula espinal. Se aconseja emplear radioterapia paliativa en caso de dolor óseo tras la aparición de una nueva localización del dolor o de los efectos no satisfactorios de radioterapia inicial. Esta recomendación concierne a enfermos con metástasis ósea diagnosticada que causa dolor y no se refiere a radioterapia preventiva.

¿Qué falta en las guías de la OMS?

Los expertos de la OMS decidieron no publicar recomendaciones relativas a:

1) cambio o rotación de opioides, aunque en el comentario mencionan la posibilidad de considerar el cambio de un opioide por otro en enfermos sin efecto analgésico satisfactorio o en casos en los que se presenten efectos adversos agudos que no respondan al tratamiento

2) uso de fármacos antidepresivos en el tratamiento del dolor neuropático relacionado con enfermedad neoplásica, aunque en el comentario mencionan el uso generalizado (como coanalgésicos) de antidepresivos tricíclicos (ATC) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) en el dolor neuropático; esta posición tan conservadora puede ser efecto de la falta de datos de buena calidad, proveniente de los ensayos realizados en una población de enfermos oncológicos

3) uso de fármacos anticonvulsivos/antiepilépticos en el tratamiento del dolor neuropático relacionado con la enfermedad neoplásica, aunque en el comentario escriben sobre el uso generalizado de dichos fármacos y los informes relativos a la eficacia de algunos anticonvulsivos (como gabapentina, pregabalina, carbamazepina o ácido valproico) en el tratamiento del dolor neuropático; también mencionan que la OMS denegó en 2017 la inclusión de la gabapentina en la lista modelo de la OMS de los medicamentos esenciales (Model list of essential medicines)23 debido a las dudas sobre la credibilidad de los datos publicados²⁴

4) uso de anticuerpos monoclonales en la prevención y terapia del dolor óseo; en el comentario se menciona que los anticuerpos monoclonales (incluidos los que inhiben los osteoclastos y el factor de crecimiento nervioso) fueron analizados en los estudios clínicos con respecto al tratamiento del dolor óseo de origen neoplásico; tampoco se hace referencia a la posible ventaja de anticuerpos monoclonales sobre bifosfonianos en el tratamiento y prevención del dolor óseo

5) uso de radioisótopos en enfermos adultos y adolescentes para controlar el dolor causado por metástasis ósea, aunque en el comentario mencionan que en algunos casos del dolor óseo difuso, donde es imposible utilizar radiación externa, se emplea el tratamiento con radioisótopos.

Conclusiones

La OMS ha mantenido la escalera analgésica, aunque la ha “escondido” detrás de las reglas de personalización de tratamiento y de la necesidad de prestar atención a los detalles. La escalera analgésica sigue siendo considerada una importante herramienta educativa y esquema general de selección de fármacos analgésicos en enfermos oncológicos. La idea fundamental detrás del modelo de la terapia del dolor basado en una secuencia de escalones equivalía al principio a una recomendación, según la cual si los fármacos correspondientes a un escalón no aseguraban un control del dolor satisfactorio, era necesario subir otro escalón en vez de aplicar un fármaco distinto con un efecto analgésico parecido. Sin embargo, actualmente se indica la necesidad de evaluar la eficacia y legitimidad de rotación de opioides (fuertes), subrayando que un opioide determinado que funciona bien en un enfermo no tiene por qué ser la mejor opción para otro paciente. El uso de la escalera analgésica no sustituye a una personalización de la terapia basada en una constante y atenta evaluación del dolor y de la situación global de un enfermo, teniendo en cuenta sus necesidades físicas, psicosociales y espirituales.

El documento confirma la eficacia e importancia de la morfina en el tratamiento analgésico. Sin embargo, el uso de fármacos opioides debe ser muy prudente. La decisión sobre su inclusión en el tratamiento debe resultar de un análisis minucioso del dolor. Además, la prudencia derivada de los informes sobre unos graves efectos adversos y las consecuencias sociales del uso de opioides obliga a los médicos a realizar una terapia analgésica adecuada, de acuerdo con el estado actual de conocimiento y a no renunciar a dicha terapia a causa del temor.

Los expertos de la OMS indican la importancia de los coanalgésicos, pero evitan recomendar fármacos concretos. Para los profesionales de medicina, esto significa la necesidad de referirse a la bibliografía actual en el proceso individual de toma de decisiones relativas al tratamiento.

El esquema de discontinuación de tratamiento con opioides debe considerarse la novedad más importante de las guías. Este tiene como objetivo sensibilizar a los médicos en materia de la necesidad de un constante control de las indicaciones para la continuación de una terapia ya comenzada y/o la búsqueda de los métodos alternativos de tratamiento del dolor.