Controversias en el tratamiento de la osteoporosis en preguntas y respuestas

25.11.2019
Kontrowersje w leczeniu osteoporozy w pytaniach i odpowiedziach
Piotr Głuszko

Pregunta 12. ¿Cuándo se debe cambiar un bifosfonato oral por intravenoso?

Los bifosfonatos orales son fármacos antiosteoporóticos económicos y seguros, por lo cual son los más usados. Sin embargo, es preciso recordar que su absorción en el tracto digestivo no es buena (aprox. el 1 %). Los bifosfonatos intravenosos deben administrarse en condiciones apropiadas. Las indicaciones (p. ej. el ácido ibandrónico intravenoso no está registrado para el uso en hombres ni en osteoporosis esteroidea), contraindicaciones y efectos adversos se encuentran en la ficha técnica.

Pregunta 13. ¿Cómo proceder en pacientes tratados con bifosfonato (p. ej. ácido zoledrónico) con niveles de calcio próximos al límite inferior de la normalidad y niveles normales de vitamina D (>30 ng/ml)?

Se debe aclarar previamente cuál es el nivel de calcio en sangre, puesto que niveles bajos pueden ser una contraindicación para la administración de los bifosfonatos. La causa a menudo subyace en una pérdida excesiva de calcio por la orina, que puede reducirse al administrar un diurético tiacídico a dosis baja. Una causa de hipocalcemia puede ser la toma de sangre para determinar los niveles de calcio sérico de manera incorrecta (p. ej. fuerte y prolongada presión del torniquete).

Pregunta 14. ¿El tratamiento con bifosfonatos puede durar más que 5 años? ¿Es obligatoria la interrupción del tratamiento? En caso de respuesta afirmativa, ¿por qué?

La interrupción sugerida (tras 3 años de tratamiento con bifosfonato intravenoso y 5 años con bifosfonato oral) no es obligatoria, pero es necesario monitorizar la eficacia del tratamiento (fracturas, densitometría ósea, eventualmente indicación de los marcadores de remodelado óseo) y los efectos adversos. Los expertos estadounidenses sugieren suspender el tratamiento (?vacaciones de medicamento?) en personas sin nuevas fracturas y con un visible crecimiento de la masa ósea (índice T ≥2,5).10 Los expertos polacos también detallan esta cuestión, indicando la utilidad de monitorizar los marcadores de remodelado óseo durante estos períodos de suspensión de tratamiento.2

Pregunta 15. ¿Cuánto deben durar las "vacaciones de medicamento" tras suspender denosumab?

El efecto de denosumab es reversible, por lo cual no se debe suspender el tratamiento de la osteoporosis (las ?vacaciones de este medicamento? están contraindicadas). En caso de suspensión de denosumab es necesario administrar otro fármaco que inhiba la reabsorción; preferiblemente, si es posible, un bifosfonato intravenoso.12

Pregunta 16. ¿Se puede combinar denosumab con bifosfonato? En caso de respuesta positiva, ¿cómo?

El bifosfonato no se combina con denosumab.

Pregunta 17. ¿Cuáles son los efectos adversos más comunes de denosumab?

Los efectos adversos son muy poco frecuentes. Generalmente, se limitan a infecciones cutáneas. Existen descripciones casuísticas de fracturas patológicas del fémur durante el tratamiento, que pueden darse (también muy raras veces) tras una terapia, generalmente prolongada, con bifosfonatos.

Pregunta 18. ¿Cómo tratar la osteoporosis en pacientes jóvenes?

El tratamiento de pacientes jóvenes, sobre todo mujeres en edad fértil, no es fácil. Es preciso recordar que los bifosfonatos se acumulan en los huesos durante varios años y tienen efecto teratogénico. De esta manera, la cuestión es más fácil en hombres jóvenes, pero muchos fármacos antiosteoporóticos no están aprobados en pacientes (de ambos sexos) en este grupo de edad. Ninguno de los fármacos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis ha sido registrado para el uso de niños. Se puede aplicar denosumab de manera segura en mujeres más jóvenes, por ejemplo con osteoporosis esteroidea, y en personas con insuficiencia renal.

Pregunta 19. ¿Cómo tratar la osteoporosis coexistente con una enfermedad renal crónica?

Los pacientes con enfermedad renal crónica, sometidos a diálisis o tras un trasplante de riñón, constituyen un grupo particularmente vulnerable a distintas formas de osteodistrofia renal, incluida la osteoporosis y la osteomalacia. Estos pacientes se deben diagnosticar y tratar en centros especializados.2

Bibliografía:

1. Kucharz E.J., Stajszczyk M., Kotulska A. y cols., Rola witaminy K2 w metabolizmie kości i innych procesach patofizjologicznych – znaczenie profilaktyczne i terapeutyczne. Forum Reumatologiczne, 2018, 2: 71-86.
2. Lorenc R., Głuszko P., Franek E. y cols., Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce, Endokrynol. Pol., 2017, 68, supl. A.
3. Francis R y cols. National Osteoporosis Society. 2013 UK Practical Guides.
4. Lim S.Y., Bolster M.B., Current approaches to osteoporosis treatment, Current Opinion Rheum., 2015, 3: 216-224.
5. Kanis J., McCloskey E.V., Johansson H. y cols., European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, Osteoporosis Int., 2013, 1: 23-57.
6. Marcinowska-Suchowierska E., Suplementacja wapnia i witaminy D w zapobieganiu złamaniom osteoporotycznym u osób starszych: korzyści i kontrowersje. En: Czerwiński E., red., Osteoporoza: problem interdyscyplinarny, Warszawa, PZWL, 2015: 136-147.
7. Płudowski P., Karczmarewicz E., Chlebna-Sokół D. y cols., Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów – wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r., Stand. Med., 2013, 10: 573-578.
8. Siris E.S., Adler R., Bilezikian J. y cols., The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos. Int., 2014, 25: 1439-1443.
9. Goncerz G.: Podsumowanie wytycznych American College of Rheumatology 2017, Med. Prakt., 2018, 1: 56-61.
10. Adler R.A., El-Hajj Fuleihan G., Bauer D.C. y cols., Managing osteoporosis in patients on long-term bisphosphonate treatment: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research, J. Bone. Mineral. Res., 2016, 31: 16-35.
11. Głuszko P.: Osteoporoza – postępy 2017/2018, Med. Prakt., 2018, 5: 65-69.
12. McClung M.R., Cancel the denosumab holiday, Osteoporosis Int., 2016, 27: 1677-1682.

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