Guías: actuación en los adictos a la nicotina

Siglas y abreviaturas: FDA (Food and Drug Administration) — Administración de Alimentos y Medicamentos, HSI (Heaviness of Smoking Index) — Índice de Intensidad del Tabaquismo, TRN — terapia de reemplazo de nicotina

Introducción

El consumo de tabaco —principalmente de cigarrillos— es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes. Se estima que un 10-30 % de las muertes por causas cardiovasculares son consecuencia del tabaquismo. El tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades coronarias (incluyendo el infarto y la muerte cardíaca súbita), ACV, ateroesclerosis de las extremidades inferiores, aneurisma de la aorta abdominal, insuficiencia cardíaca crónica y trastornos del ritmo cardíaco. En los enfermos sometidos a una revascularización coronaria, el tabaquismo incrementa la frecuencia de complicaciones, por ejemplo de trombosis en el stent. La reversibilidad de la relación entre el tabaquismo y la morbimortalidad debido a enfermedades del aparato circulatorio justifica añadir un tratamiento para la adicción a la nicotina a la atención estándar de los pacientes. La mayoría de los fumadores no intentan acabar con su adicción hasta que sufren las consecuencias para la salud debidas al tabaco.

Las recomendaciones presentadas sirven para cualquier paciente que fume, especialmente para aquellos que sufren enfermedades del sistema cardiovascular. Asimismo, la mayoría de las recomendaciones se pueden extrapolar a los enfermos que fumen otro tipo de tabaco, como pipas, puros o puritos. En la tabla 1 se presentan las definiciones de los conceptos que aparecen en las guías.

Principios de tratamiento de la adicción al tabaco

Antes de dejar de fumar definitivamente, la mayoría de las personas adictas a la nicotina pasan por múltiples ciclos que consisten en un episodio breve de abstinencia y una recaída posterior en el hábito. La terapia de la adicción a la nicotina se debe implementar de manera similar a la de otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o la diabetes, en las que generalmente se propone un tratamiento al enfermo. Durante el tratamiento, los pacientes deben someterse a un seguimiento, y se les debe motivar a menudo a que dejen de fumar.

En las guías se propone seguir una regla de 5 pasos en los cuidados ambulatorios, que es una versión un poco modificada de las recomendaciones anteriores sobre la estrategia de las "5A" (averiguar, aconsejar, acordar, ayudar, acompañar)
1) averiguar preguntando sobre la adicción al tabaco y documentar un historial sobre el consumo de tabaco, teniendo en cuenta la exposición pasiva al humo
2) apreciar el grado de adicción a la nicotina (del fumador actual) o el riesgo de recaída (del exfumador)
3) aconsejar dejar de consumir tabaco, centrándose más en las ventajas personales que en las consecuencias negativas del vicio para la salud; inculcar a los no fumadores la necesidad de evitar la exposición pasiva al humo del tabaco
4) ayudar al enfermo a elegir la mejor terapia de la dependencia; proponer farmacoterapia y recomendar acudir a terapia conductual
5) acompañar planificando un seguimiento de la exposición al tabaco durante las consultas de control.

Evaluación del grado de dependencia de la nicotina

Evaluar el grado de adicción a la nicotina es fundamental para determinar las probabilidades de recaída. Un método de evaluación sencillo que se propone es realizar dos preguntas que componen el Índice de Intensidad del Tabaquismo (HSI: tabla 2). Se ha demostrado que este breve cuestionario es igual o mejor a la hora de prever la recaída que otras herramientas, como por ejemplo el cuestionario de Fagerström. Hay más factores que apuntan a una dependencia fuerte de la nicotina: un inicio temprano de la adicción, dificultades para reducir el número de cigarrillos consumidos, la incidencia de síntomas de abstinencia, seguir fumando pese a conocer los riesgos para la salud, o la incidencia de enfermedades generadas por el tabaquismo. Otros factores que determinan el riesgo de recaída son el grado de motivación para dejar de fumar, la incidencia de trastornos psíquicos (ansiedad, depresión) y el abuso del alcohol u otras sustancias psicoactivas.

Farmacoterapia

La farmacoterapia actúa en sinergia con la terapia conductual e incrementa el porcentaje de personas que dejan de fumar. Se debe proponer a todos los fumadores habituales y considerar de manera individual con los fumadores ocasionales. Las formas de farmacoterapia aceptadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos estadounidense (FDA) son la terapia de reemplazo de nicotina (TRN), el bupropión y la vareniclina (en algunos países también está disponible la citisina). Las guías subrayan la posibilidad de recomendar farmacoterapia también a los adictos que no estén preparados para dejar de fumar por completo para reducir su consumo de cigarrillos. Ya se reduzca de forma progresiva el consumo de tabaco o se interrumpa de manera absoluta, la eficacia del tratamiento (determinada en forma de porcentaje de personas que dejan de fumar) es similar. Se recomienda que los pacientes con enfermedades cardiovasculares lleguen a la abstinencia absoluta lo antes posible, ya que el tabaquismo es especialmente perjudicial para este grupo. A la hora de elegir el tratamiento, se deben considerar su coste y las preferencias del paciente (el tipo de farmacoterapia se debe seleccionar en común con el enfermo). En la tabla 3 se presentan los tratamientos farmacológicos para la adicción a la nicotina recomendados a los pacientes con enfermedades cardiovasculares.

En la tabla 4 se presentan los fármacos empleados en el tratamiento de la adicción a la nicotina aprobados por la FDA y descritos en las guías. En algunos países también se ha aprobado la citisina para tratar la adicción a la nicotina, pero en EE.UU. no está disponible.

Terapia de reemplazo de nicotina (TRN)

La TRN suministra nicotina al organismo, lo que reduce los síntomas del síndrome de abstinencia (irritabilidad, ansiedad, dificultad para concentrarse, mayor apetito, aumento de masa corporal, trastornos del sueño) que pueden sufrir las personas que dejan de fumar. Debido a que la nicotina se absorbe con menos rapidez y su concentración máxima en sangre es menor, la TRN en forma de parches no ofrece la sensación de placer que el paciente obtiene al fumar. Por lo tanto, se recomienda combinar los parches con formas de nicotina de absorción más rápida (chicles, pastillas e inhaladores) para incrementar la eficacia del tratamiento. La duración típica del tratamiento es 12 semanas, aunque las guías señalan que no se ha observado una influencia perjudicial sobre la salud en caso de prolongar el tratamiento. Por consiguiente, la duración de la TRN se debe determinar de forma individual en función de si el paciente se ve preparado para acabar con su adicción o no. Conviene recordar la influencia que la comida y la bebida (sobre todo del café) tienen en la absorción de los productos de nicotina orales, los cuales se deben tomar antes de las comidas. La eficacia de la TRN se ha demostrado en una población general y en pacientes que sufren una enfermedad cardiovascular estable. Las investigaciones no han señalado que el riesgo de eventos cardiovasculares aumente significativamente a pesar del incremento esperado en la frecuencia de síntomas como la taquicardia o los trastornos del ritmo cardíaco (derivados de la actividad simpaticomimética de la nicotina). Probablemente la TRN no sea neutra para la salud, sobre todo para los pacientes con enfermedades cardiovasculares, pero el riesgo ligado a su administración es infinitamente menor que el riesgo asociado al tabaquismo.

Bupropión

El bupropión bloquea la recaptación de dopamina y, en menor medida, de noradrenalina. También se utiliza como fármaco antidepresivo. Reduce la intensidad de los síntomas de abstinencia y la sensación de placer ligada al hecho de fumar cigarrillos. Su eficacia es similar a la de la TRN. La combinación de ambos tratamientos (TRN + bupropión) incrementa el porcentaje de personas que superan su adicción. La duración normal del tratamiento es de 12 semanas. No obstante, se puede prolongar hasta el año de manera segura, y su eficacia será mayor. El bupropión es eficaz y seguro para los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Conviene recordar que no se puede prescribir este fármaco a enfermos con un alto riesgo de sufrir convulsiones.

Vareniclina

La vareniclina es un agonista parcial y selectivo de los receptores colinérgicos nicotínicos α4β2. Median en la liberación de dopamina en el cerebro. Este neurotransmisor se considera clave en el desarrollo de la adicción. La eficacia de la vareniclina deriva de su acción agonista: su unión al receptor α4β2 se encarga de reducir el hambre de nicotina y los síntomas de abstinencia. Al mismo tiempo, se reduce el efecto gratificante (generado por los cigarrillos) como consecuencia de una inhibición de la unión de la nicotina al receptor. La eficacia de la vareniclina es mayor que las monoterapias de TRN y bupropión. Para incrementar la eficacia del tratamiento, se puede prolongar hasta los 6 meses. La terapia de primera elección recomendada para los pacientes con enfermedades cardiovasculares es la vareniclina o la TRN combinada. Estos tratamientos se pueden recetar en combinación a los enfermos en los que uno solo no hubiera resultado suficiente. La vareniclina es segura para los pacientes con enfermedades cardiovasculares estables. No obstante, hay que tener precaución si presentan incidentes cardiovasculares agudos (tabla 3).

Tratamiento no farmacológico: terapia conductual

Las medidas no farmacológicas incluyen la terapia cognitivoconductual, una conversación motivacional e incentivos variados para dejar de fumar.

El objetivo de la terapia cognitivoconductual es reforzar el control sobre los comportamientos relacionados con el tabaco modificando la percepción sobre la adicción. El adicto debe conocer técnicas que le ayuden a organizar la forma de dejar de fumar. Por ejemplo, puede marcarse un objetivo (establecer la fecha para dejar de fumar), hacer un seguimiento de sus avances o apuntar los lugares y las circunstancias en las que fuma para después resistirse a la tentación de volver a fumar.

La conversación motivacional es un asesoramiento que tiene como objetivo modificar los comportamientos. Para ello, el paciente debe entender y afrontar las contradicciones que surjan al analizar su conducta. La finalidad de esta conversación es que el adicto encuentre por sí mismo la motivación para abandonar este hábito.

También se pueden usar incentivos para dejar de fumar, como cupones de regalo a modo de motivación, o premios por los resultados conseguidos (p. ej. en empresas que empleen a fumadores).

Las guías señalan que la organización de la atención sanitaria no suele permitir combinar las intervenciones no farmacológicas con la farmacoterapia en un mismo centro. Con frecuencia los problemas son que el médico o el enfermero no pueden dedicarle el tiempo suficiente al paciente, el personal no está capacitado y, principalmente, que el coste de estas intervenciones es elevado. No obstante, los expertos subrayan que incluso un consejo sencillo sobre la necesidad de dejar de fumar por parte del médico de cabecera o el enfermero influye positivamente en las probabilidades de abandonar esta adicción.

Protocolo con los exfumadores

El protocolo con los exfumadores depende del tiempo que lleven sin fumar, puesto que determina el riesgo de recaída, este es mayor en las semanas posteriores al último cigarrillo. A la hora de implementar farmacoterapia para no fumadores, se recomienda que dure al menos 3 meses (hasta un máximo de 6 meses). No se debe olvidar de la motivación positiva ni de elogiar al enfermo durante las consultas de control cada semana de abstinencia. Si los pacientes han fumado algún cigarrillo de manera ocasional o han recaído en su adicción, debemos cambiar su percepción sobre este hecho; hay que explicarles que no se trata de una derrota, sino un éxito parcial y una lección valiosa para los próximos intentos de vencer su adicción.

Protocolo con fumadores que no estén preparados para acabar con el hábito

A la hora de tratar un fumador que quiera dejar de fumar pero no esté preparado para establecer una fecha concreta, se debe recurrir al menos a una de las intervenciones de eficacia demostrada: la conversación motivacional y/o la farmacoterapia. Estos métodos deben suponer parte del plan para dejar de fumar progresivamente. La conversación motivacional consiste en formular preguntas abiertas que permitan que el fumador comprenda los riesgos para la salud del tabaco, las ventajas derivadas de dejar de fumar y los obstáculos que se encontrará en su camino hacia el objetivo.

Asimismo, a la hora de tratar a fumadores que no estén preparados para dejar de fumar, se puede considerar el uso de productos de nicotina alternativos, como los cigarrillos electrónicos. En cualquier caso, es imperativo educar al paciente sobre el perjuicio que supone exponer a los demás al humo del tabaco y sobre la necesidad de dejar de fumar en casa y en el coche.

Situaciones especiales

Hospitalización del fumador

La hospitalización, especialmente si es por una enfermedad inducida por el tabaco, es una situación excepcional en la que el fumador se enfrenta a las consecuencias para la salud de su adicción. Favorece la abstinencia y motiva a dejar de fumar. Es necesario preguntar a todos los pacientes hospitalizados si fuman. A los fumadores se les debe proponer farmacoterapia y un asesoramiento antitabaco (por lo menos en forma de breves consejos por parte de los médicos y los enfermeros que les atiendan). La solución ideal es capacitar al personal que vaya a encargarse del asesoramiento antinicotínico.

El principal problema para estos enfermos son los síntomas de abstinencia. Por lo tanto, para minimizarlos, al darles el alta se les debe recomendar la TRN (independientemente de si pretenden dejar de fumar o no). Al dar el alta a un enfermo, es necesario documentar el tratamiento de la adicción, por ejemplo incluyendo la farmacoterapia y otras recomendaciones en la ficha informativa. Después de recibir el alta, la administración de la TRN, el bupropión y la vareniclina es segura, incluso para los enfermos hospitalizados por un incidente cardiovascular agudo. Implementar un asesoramiento antitabaco y otros métodos no farmacológicos supone un mayor reto organizativo, principalmente debido a los recursos limitados del sistema sanitario.

Fumadores en el período perioperatorio

Durante la consulta en la que se programen intervenciones quirúrgicas, los cardiólogos e internistas deben recomendar a todos los fumadores que dejen de fumar. Fumar en el período perioperatorio incrementa el riesgo de infecciones, infarto, complicaciones neurológicas, hospitalización prologada, traslado a la unidad de cuidados intensivos y muerte. Antes de la operación programada, es necesario informar al enfermo sobre este riesgo y concienciarle sobre la necesidad de dejar de fumar lo antes posible. Asimismo, se le debe proponer farmacoterapia e intervenciones conductuales. Se ha demostrado que una abstinencia de 4 semanas reduce significativamente el riesgo de sufrir complicaciones posoperatorias graves. No obstante, el enfermo ya se verá beneficiado tras una abstinencia breve.

Aumento de la masa corporal tras dejar de fumar

Aproximadamente un 80 % de los fumadores engorda 3-6 kg de media en los primeros 3 meses después de dejar de fumar. Se trata del principal problema de los enfermos que quieren dejar de fumar, y la principal causa de que los intentos de abandonar la adicción resulten infructuosos. El incremento de la masa corporal está provocado por una ralentización del metabolismo y una intensificación del apetito, lo cual se debe a la ausencia de nicotina en el organismo. La TRN, el bupropión y la vareniclina, más que prevenir el aumento de la masa corporal, lo retrasan. Es necesario recomendar a los pacientes que sigan una dieta equilibrada, lleven a cabo una actividad física de forma regular (30 min al día casi todos los días) e intenten no sustituir los cigarrillos con comida.

Exposición pasiva al humo del tabaco

La exposición pasiva al humo del tabaco es un factor de riesgo cardiovascular. Está ligado a un desarrollo de fibrilación auricular, enfermedades de las arterias periféricas y un empeoramiento de la calidad de vida de los enfermos de insuficiencia cardíaca crónica. Es necesario preguntar a todos los pacientes si son fumadores pasivos. Esto atañe principalmente a los no fumadores, ya que los fumadores activos inhalan dosis importantes de sustancias perjudiciales de todos modos. Tanto los fumadores activos como los pasivos deben concienciarse sobre los perjuicios del tabaquismo pasivo, mientras que hay que recomendar a los fumadores que renuncien a fumar en casa y en el coche.

Cigarrillos electrónicos

Los cigarrillos electrónicos son dispositivos accionados por baterías cuyo objetivo es proporcionar al usuario sensaciones parecidas a las que experimenta al fumar los cigarrillos tradicionales. Este dispositivo transforma una solución inhalatoria en un aerosol que inhala el usuario. La solución inhalatoria suele estar compuesta por glicol de propileno, glicerina y nicotina en distintas concentraciones. Debido a que se desconocen las consecuencias a largo plazo del consumo de los cigarrillos electrónicos, los autores de estas guías no han llegado a un acuerdo en cuanto a sus recomendaciones de uso. Probablemente los cigarrillos electrónicos sean menos perjudiciales que el tabaco tradicional, ya que no contienen las toxinas y los carcinógenos presentes en el humo del tabaco (o si los contienen, sus concentraciones son bastante menores). Los cigarrillos electrónicos pueden ser de utilidad para aquellos fumadores que no estén preparados para dejar de fumar o no lo hayan conseguido con los métodos comunes. Los autores de estas guías señalan que los tratamientos de primera línea para los fumadores que quieran dejar de fumar deben ser métodos seguros y de eficacia demostrada.