Diabetología: avances de 2018

11.12.2019
Diabetologia – postępy 2018
Jacek Sieradzki

Siglas y abreviaturas: ADA — American Diabetes Association, CGMS (continuous glucose monitoring system) — sistema de monitorización continua de la glucosa, DM1 — diabetes mellitus tipo 1, DM2 — diabetes mellitus tipo 2, DPP-4 — dipeptidil peptidasa-4, EASD — European Association for the Study of Diabetes, ECA — ensayo controlado aleatorizado, FDA (Food and Drug Agency) — Administración de Alimentos y Medicamentos, FiAsp (faster acting insulin aspart) — insulina asparta de acción rápida, GLP-1 — péptido similar al glucagón tipo 1, HbA1c — hemoglobina glucosilada, IC — insuficiencia cardíaca, MACE (major adverse cardiovascular events) — eventos adversos cardiovasculares mayores, RYGB — bypass gástrico Roux-en-Y

Nuevas guías y esquemas de actuación

En 2018, la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) publicaron unas guías conjuntas sobre la terapia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).1 A diferencia de la edición anterior,2 el enfoque con respecto a los tratamientos recomendados para la DM2 —sobre todo cuando se agotan las posibilidades terapéuticas del fármaco de primera elección, que sigue siendo la metformina— ha cambiado significativamente2. En los casos de intolerancia o ineficacia, las recomendaciones de la Asociación Polaca de Diabetes (PTD) —modificadas bajo la influencia de las guías de la ADA/EASD— también amplían el abanico de posibilidades de combinación con otros fármacos más allá de los derivados de la sulfonilurea, teniéndose en consideración los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), los fármacos basados en incretinas y la pioglitazona.3 Las guías de la ADA/EASD recomiendan que, a la hora de combinar la metformina con un segundo fármaco, lo primero que se debe tener en cuenta es la incidencia de enfermedades cardiovasculares o de enfermedad renal crónica, puesto que estas complicaciones son una indicación para añadir un inhibidor del SGLT-2 o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Este enfoque se ha elaborado sobre la base de los resultados de numerosos ensayos aleatorizados multicéntricos que se han llevado a cabo últimamente. Dichos estudios demuestran que estos grupos de fármacos influyen positivamente en el riesgo cardiovascular, y por lo tanto, en la incidencia de enfermedad coronaria aguda o de insuficiencia cardíaca (IC). Además, también han demostrado inhibir el desarrollo de la nefropatía. Tal papel a los inhibidores del SGLT-2 y a los agonistas del receptor GLP-1 se justifica en un metaanálisis que indica que su administración conlleva una menor mortalidad, a diferencia de los inhibidores del DPP-4, cuya aplicación no se traduce en una reducción de la mortalidad.4

En las situaciones en las que reducir el riesgo de hipoglucemia sea fundamental, las guías de la ADA/EASD recomiendan administrar como segundo fármaco —en caso de que la metformina no resulte eficaz— un inhibidor del DPP-4, un agonista del GLP-1, un inhibidor del SGLT-2 o glitazona. Cuando lo importante sea reducir la masa corporal o inhibir su incremento, recomiendan los agonistas del GLP-1 o los inhibidores del SGLT-2. Los derivados relativamente baratos de la sulfonilurea o la glitazona solo se pueden prescribir como segundo fármaco en aquellas situaciones en las que sea especialmente importante limitar los costes del enfermo. Antes de decidir si implementar una terapia con insulina, se debe sopesar la aplicación de agonistas del receptor GLP-1.1 Como se estipula en estas recomendaciones, la individualización del tratamiento debe contemplar las características concretas del estado clínico del enfermo y del grupo de fármacos que se le prescriben.1 Cabe señalar que los fármacos de eficacia documentada a la hora de prevenir complicaciones cardiovasculares y renales preferidos en estas guías, esto es, los inhibidores del SGLT-2 y los agonistas del receptor GLP-1, así como los inhibidores del DPP-4, no están reembolsados en algunos países, lo que limita significativamente sus posibilidades de aplicación de acuerdo con las últimas recomendaciones. También conviene subrayar que las recomendaciones de la ADA/EASD acentúan la importancia del apoyo educativo y de los programas de asistencia para facilitarles la vida cotidiana a los pacientes diabéticos, así como la colaboración con el médico a la hora de tomar las decisiones terapéuticas adecuadas.1

El American College of Physicians (ACP) también ha publicado guías en cuanto a la individualización de los objetivos terapéuticos de la DM2. En ellas, se señala la necesidad de considerar los beneficios y los riesgos derivados de la farmacoterapia, así como el estado de salud general, el tiempo de supervivencia previsto y las condiciones socioeconómicas. En la DM2, el objetivo general adoptado consiste en alcanzar un porcentaje de HbA1c del 7-8 %, y se ha recomendado reducir la intensidad del tratamiento cuando el porcentaje de HbA1c esté por debajo del 6,5 %. Si el tiempo de supervivencia previsto es menor de 10 años —debido a la edad avanzada (>80 años) o a la existencia de enfermedades concomitantes crónicas como demencia, cáncer, insuficiencia renal, IC o enfermedad pulmonar obstructiva crónica—, se fijan unos valores objetivo de la glucemia más fáciles de conseguir y un porcentaje mayor deHbA1c.5 Los fármacos de segunda línea recomendados para combinar con metformina son los inhibidores del SGLT-2, los inhibidores del DPP-4, los derivados de la tiazolidinediona y los derivados de la sulfonilurea, pero no se indican qué grupos de fármacos son de elección. Estas recomendaciones se acercan a las de la Organización Mundial de la Salud (OMS)6,7. Sin embargo, estas últimas han sido objeto de debate, sobre todo por parte de la ADA, que —como se mencionaba con anterioridad1—, distingue la utilidad clínica de cada grupo de fármacos e indica qué medicamentos son de elección en función de su eficacia "extraglucémica". En este debate también se ha señalado que en muchas situaciones –sobre todo en diabetes de debut reciente y con una selección adecuada de fármacos–, se puede marcar un porcentaje de HbA1c <6,5 % como objetivo terapéutico.8

También merece la pena destacar las nuevas recomendaciones de la ADA sobre la DM2 en menores. El diagnóstico exhaustivo tiene como objetivo descartar la diabetes tipo 1 y MODY. La selección de fármacos se limita a aquellos administrables a enfermos menores de 18 años, esto es, solo a la metformina. Por lo tanto, en este grupo de edad, si la metformina combinada con un cambio de estilo de vida no ofrece resultados, la necesidad de implementar un tratamiento con insulina surge demasiado pronto. El porcentaje objetivo de HbA1c debe acercarse al 6,5 %. Como la obesidad y la resistencia a la insulina relacionada con la pubertad suelen ser concomitantes a esta enfermedad, es imprescindible reducir la masa corporal de manera intensiva, lo cual también es importante si fuera necesario implementar la insulinoterapia de manera temprana.9 Además, en 2018 se publicaron las recomendaciones de la ADA sobre la diabetes tipo 1 (DM1) en niños y jóvenes. En ellas, merecen especial atención los intentos de ajustar el diagnóstico, especialmente la determinación de las etapas de desarrollo de la enfermedad y de las posibilidades diagnósticas. En la 1.a etapa, si no hay trastornos en la tolerancia a los hidratos de carbono, es importante determinar la presencia de anticuerpos antislotes de al menos dos tipos. En la 2.a etapa ya se confirma la glucemia anómala en ayunas o la intolerancia a la glucosa y el porcentaje anómalo de HbA1c. La 3.a etapa es una hiperglucemia sintomática con características clínicas de la diabetes.10 El problema que supone implementar las recomendaciones de tratamiento de la diabetes en situaciones de falta de recursos o sin la financiación suficiente suscita un serio debate. Al igual que en las guías de la ADA/EASD relativas a los casos en los que la elección del segundo fármaco está supeditada a las posibilidades de financiación de la terapia1, cuando la metformina no resulte eficaz para tratar la DM2, la OMS recomienda recurrir a un derivado de la sulfonilurea. Asimismo, la OMS recomienda administrar insulinas humanas si los recursos financieros no permiten utilizar análogos de la insulina.11 Los expertos de la OMS consideran que se necesitan más pruebas, también de ensayos que comparen directamente la eficacia y la seguridad entre distintos fármacos, puesto que la mayoría de los datos de los últimos antidiabéticos se han obtenido a partir de estudios con placebo. Al hacer referencia a los ensayos clínicos –incluso a aquellos de alta fiabilidad–, debemos tener en cuenta el efecto placebo. Un análisis de diversos ensayos aceptados por la FDA ha calculado que, tras la administración del placebo, el porcentaje de HbA1c se reduce una media de 0,2 % puntos porcentuales (p = 0,002).12
En cuanto a los objetivos glucémicos del tratamiento de la DM2, hay que volver a tener en cuenta los objetivos del tratamiento y el control de la hipertensión arterial. Un análisis del cohorte con más de 14 000 enfermos demostró que reducir la presión arterial produce efectos positivos similares tanto en los enfermos de DM2 como en las personas que no sufren diabetes.13 En los pacientes diabéticos, la reducción de la tensión sistólica por debajo de 140 mm Hg generó unos beneficios similares a su reducción adicional: <130 y <120 mm Hg.14,15 No obstante, si analizamos las guías de los distintos países e instituciones, cabe señalar que una parte significativa de esas recomendaciones no cumple con los criterios de universalidad, sobre todo en los países de renta baja. 16

Retinopatía diabética

Para reducir el número de casos de pérdida de visión en los diabéticos, debe garantizarse una prevención secundaria eficaz (control de la diabetes), así como con una atención oftalmológica general, especialmente con una detección temprana y un tratamiento de la degeneración macular. Los enfermos corren el riesgo de quedarse completamente ciegos o de sufrir trastornos de la visión nada desdeñables que incluso se pueden intensificar.17 Para aumentar la eficacia del tratamiento de la retinopatía diabética, la enfermedad debe diagnosticarse en estadios tempranos. Antes de que se desarrollen lesiones vasculares, se pueden detectar anomalías en el tejido nervioso de la retina (neurodegeneración), a pesar de que en el examen de fondo de ojo no se observen aún las características de la retinopatía. Esto requiere incluir distintos procedimientos —como exámenes de visión de colores y de sensibilidad al contraste— en el diagnóstico de las etapas iniciales de la retinopatía, ya que este tipo de alteraciones aparecen antes que las lesiones vasculares.18,19 Probablemente esto acarree ciertas modificaciones en el tratamiento, y quizás vuelva a dar importancia a fármacos como el dobesilato de calcio. En fases iniciales de la retinopatía, se ha demostrado la eficacia de los fármacos de aplicación local y actividad neuroprotectora, p. ej. la somatostatina o la brimonidina.20 En unos estudios de cohorte con enfermos de DM1 que habían sobrevivido ≥50 años, la ausencia de retinopatía proliferativa y nefropatía diabética estaba ligada a una incidencia menor de enfermedad coronaria, lo que puede apuntar a factores protectores comunes de la macro- y la microangiopatía.21 No obstante, conviene subrayar que la retinopatía severa, incluso sin nefropatía concomitante, puede apuntar a un mayor riesgo de desarrollar macroangiopatía, incluida la cardiopatía isquémica, y en particular la enfermedad arterial periférica.22 La diabetes con retinopatía también es un factor de riesgo independiente de degeneración macular asociada con la edad, lo cual no se ha observado en la diabetes sin retinopatía.23 Últimamente, en el diagnóstico de los factores predictivos de la retinopatía, se ha vuelto a resaltar el papel del examen de glucemia también en la 1.a hora de la prueba de sobrecarga oral de glucosa.24 Aunque se ha mencionado la influencia perjudicial de la semaglutida en la evolución de la retinopatía,25 en un estudio de cohorte poblacional realizado en EE.UU. no se ha observado que los fármacos basados en incretinas generen tal efecto26.

Enfermedad coronaria, cardiomiopatía e insuficiencia cardíaca

En los últimos años, las complicaciones cardiovasculares de la diabetes han despertado un gran interés, principalmente debido a la actividad protectora de los antidiabéticos. Se ha demostrado que la incidencia de microangiopatía entre los enfermos de IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada está ligada a un pronóstico desfavorable, a una mayor frecuencia de hospitalización y a un mayor riesgo de mortalidad (general y por causas cardiovasculares) en comparación con los enfermos sin microangiopatía.27 En una observación de 10 años de duración, se apreció que la mortalidad por cualquier causa, el trasplante de corazón y el implante de un dispositivo de asistencia para el ventrículo izquierdo (evaluados en conjunto) fueron más comunes en los enfermos de IC con diabetes concomitante que en los enfermos de IC sin diabetes.28 El síndrome metabólico y la resistencia a la insulina independientemente a la presencia de DM2, estaban ligados a ciertos rasgos disfuncionales del ventrículo izquierdo, como el volumen de eyección final y el índice de relajación.29 La remodelación ventricular izquierda cursó simultáneamente con un aumento de la rigidez de la pared aórtica.30 En la diabetes, la disfunción sistólica asintomática del ventrículo izquierdo está asociada a un mayor riesgo de mortalidad por IC.31 Una incidencia prolongada de la prediabetes y la diabetes en adultos jóvenes originó el desarrollo de anomalías en la estructura del ventrículo izquierdo y de una posterior IC.32 El incremento en la prevalencia de la IC en los enfermos de DM2 (incluso bien controlada) fue atribuida a una edad <55 años, mientras que en los mayores de 75 años, el riesgo de IC en los enfermos de DM2 fue similar al de los no diabéticos.33 Para identificar a los pacientes con diabetes y cardiopatía isquémica que tengan un riesgo elevado de desarrollar IC se debe realizar una determinación de la concentración plasmática del péptido natriurético.34 En un estudio en el que se comparó la influencia de la glipizida y la glibenclamida en la incidencia de eventos cardiovasculares, se confirmó que la administración del segundo fármaco está ligada a un menor riesgo de sufrir trastornos del ritmo cardíaco y muerte súbita.35 No obstante, por lo general los derivados de la sulfonilurea incrementan el riesgo cardiovascular, sobre todo si se administran en monoterapia y no en coadyuvancia a la metformina, lo cual se ha demostrado en un estudio de cohorte con más de 77 000 enfermos de DM2.36,37 Los resultados de numerosos ensayos publicados en los últimos años han confirmado la eficacia de los nuevos antidiabéticos a la hora de mejorar el pronóstico de las complicaciones cardiovasculares, como la IC y la mortalidad por causas cardiovasculares.38 En 2018 se publicó un estudio de cohorte que apuntaba a una mayor eficacia de la liraglutida a la hora de reducir los incidentes cardiovasculares en comparación con los inhibidores del DPP-4.39 Además de producir los beneficios cardiovasculares mencionados con anterioridad, la lixisenatida y la canagliflozina han demostrado inhibir la progresión de la nefropatía diabética.40,41 Sin embargo, no podemos olvidarnos de que, de acuerdo con la directiva de la FDA de 2008, los ensayos a gran escala evalúan la influencia de los antidiabéticos en el riesgo cardiovascular de pacientes con lesiones cardiovasculares avanzadas. La actividad beneficiosa documentada de muchos fármacos, incluidos los analizados en 2018 (p. ej. en el mencionado estudio de Svanström y cols.39) y planeados para el 2019, plantea la cuestión de si es conveniente —e incluso imprescindible— modificar estos ensayos centrados en evaluar el efecto de los fármacos y seleccionar una población general de enfermos de DM2 no necesariamente afectados por complicaciones cardiovasculares. 42

Seguimiento de la diabetes

La amplia difusión de las técnicas de seguimiento de la glucemia, principalmente el autocontrol, obliga a evaluar la precisión y el uso adecuado de los dispositivos indicados para ello (glucómetros inclusive). Un análisis de 18 dispositivos de este tipo disponibles en el mercado estadounidense demostró que solo 1/3 permitía realizar mediciones de acuerdo con las normativas, mientras que 8 ofrecían resultados no del todo satisfactorios y 4 no cumplían las normas.43 Por lo tanto, debemos ser prudentes a la hora de qué dispositivos recomendar para controlar la glucemia.
Un problema conocido en el tratamiento de la diabetes es la relación entre el bajo porcentaje de HbA1c y el riesgo de hipoglucemia. El sistema de monitorización continua de la glucosa (continuous glucose monitoring system: CGMS) reduce el riesgo de hipoglucemia, y en particular reduce su duración, a la vez que tiene en cuenta el tiempo real de persistencia de este estado.44 En la actualidad, el CGMS es el mejor método para controlar la glucosa; para ello, se pueden utilizar sistemas como el FreeStyle Libre o el Dexcom G5 Mobile.45 Los resultados conseguidos gracias al CGMS y la medición del porcentaje de HbA1c se complementan mutuamente. Además, gracias a las numerosas mediciones de la glucosa, es posible calcular el valor de HbA1c, que se define como eHbA1c (estimate HbA1c). En el futuro, esto puede servir como un indicador del control de la glucosa (glucose management indicator: GMI) útil para controlar la diabetes con precisión.46 Los sistemas de control de la glucemia, que prevén el riesgo de hipoglucemia y garantizan que la bomba interrumpa automáticamente la dosificación de insulina en situaciones de peligro, también funcionan bien en condiciones domésticas, ya lo usen adultos, jóvenes o niños enfermos de DM1.47 No obstante, el CGMS no se utiliza con la misma frecuencia durante la hospitalización; sería conveniente estudiar la utilidad de estos dispositivos en hospitales.48 También merece la pena abordar la cuestión de la rentabilidad del CGMS en comparación con el autocontrol de la glucemia. Se ha demostrado que, para los adultos enfermos de DM1 con un control glucémico incompleto, el CGMS es más rentable que el autocontrol. Además, permite mejorar el control de la glucemia y reducir la incidencia de la hipoglucemia.49 Los análisis sobre las preferencias de los enfermos que temen el uso del CGMS señalaron que escogerían aparatos implantados durante un período prolongado (hasta un año) y fijados de modo que la piel sufriera los menores daños posibles.50
El desarrollo de las técnicas de seguimiento y tratamiento de la diabetes en remoto no está a la altura del desarrollo de las técnicas de control de la glucemia y bloqueo de la bomba en situaciones de riesgo de hipoglucemia, o de los sistemas de circuito cerrado (dosificación de insulina controlada por la glucemia). Podrían mejorar la eficacia del tratamiento, aunque antes de implementarlas a gran escala se deben formular normativas de privacidad.51 Asimismo, es imprescindible educar adecuadamente a los pacientes que usen nuevas tecnologías para que aprovechen al máximo sus posibilidades.52

Modificaciones de la terapia insulínica

Una simulación del consumo de insulina para el tratamiento de la DM2 hasta 2030 indica que su administración aumentará más de un 20 %. Obviamente, esto depende de los objetivos del tratamiento, el aumento de la morbilidad y el acceso a la insulina.53 No obstante, sigue sin quedar claro qué impacto tendrá en este sentido la implementación de los nuevos productos (p. ej. Fast Aspart), los análogos de acción prolongada en mayor concentración y las recomendaciones expuestas al principio de esta revisión1, que aconsejan administrar fármacos basados en incretinas antes de la terapia insulínica o combinarlos con ella.
Se ha demostrado la conveniencia de administrar insulina en una concentración de 500 uds./ml (U500) a los pacientes con resistencia a la insulina —y por lo tanto con una demanda alta de insulina— debido a que administrar un producto de menor volumen ayuda a controlar mejor la diabetes.54 La comparación de la insulina glargina U300 con la U100 en los enfermos de DM1 mostró que ambos productos presentan el mismo potencial hipoglucemiante. No obstante, el producto de U300 garantiza un perfil glucémico más estable, con una menor variabilidad diaria y una modificación más fisiológica de la producción hepática de glucosa.55 En un estudio comparativo similar, se administraron insulina glargina U300 y U100 a enfermos de DM2 de edad avanzada; la ventaja de administrar el producto de U300 —una menor incidencia de hipoglucemia con la misma eficacia hipoglucemiante— se observó en los pacientes mayores de 75 años.56 Por otro lado, la comparación entre la insulina glargina U300 y la insulina degludec U100 senaló que ofrecen el mismo grado de control glucémico, así como una incidencia poco frecuente de hipoglucemia, aunque durante la selección de la dosis del fármaco se observó disminución de la frecuencia de hipoglucemias en las personas que recibían glargina. La disponibilidad y el precio deben tener un papel decisivo a la hora de elegir entre estos productos.57 Por otro lado, un análisis comparativo entre la dulaglutida —un agonista del receptor GLP-1 de acción prolongada y administrado una vez a la semana— y la insulina glargina demostró que ambos fármacos poseen una eficacia hipoglucemiante similar en el tratamiento de los enfermos de DM2 con insuficiencia renal moderada o grave. La administración de dulaglutida resultó ser segura y estuvo asociada a una menor incidencia de hipoglucemia en comparación con la insulina glargina. No obstante, originó náuseas y diarrea con más frecuencia.58
El estudio comparativo entre la administración de varias inyecciones de insulina a modo de terapia basal-bolo (insulina glargina U100 y aspart) y un tratamiento con insulina degludec y liraglutida (en un producto combinado inyectado una vez al día) para tratar la DM2 (descompensada hasta ese momento con metformina e insulina basal) demostró que la aplicación de insulina degludec con liraglutida garantiza la misma compensación glucémica pero reduce la incidencia de hipoglicemia y la masa corporal, mientras que los enfermos que recibieron insulina glargina aumentaron su masa corporal.59 Los productos preparados compuestos por un análogo de la insulina de acción prolongada y un agonista del receptor GLP-1, esto es, tanto el producto compuesto por insulina degludec y liraglutida (IDegLira) como el compuesto por insulina glargina y lixisenatida (iGlar- Lixi), muestran una actividad sinérgica y reducen los efectos secundarios de cada fármaco por separado. Los productos compuestos permiten controlar mejor la glucemia en ayunas y la posprandial, y reducen la demanda de insulina en la DM2.60,61 Cada vez sabemos más sobre la administración de los inhibidores del SGLT-2 (gliflozinas) en combinación con la insulina para tratar la DM1. En 2 estudios, se ha demostrado que la combinación de sotagliflozina e insulina ofrece mejores resultados que la combinación de placebo e insulina en cuanto al control de la diabetes valorado sobre la base del porcentaje de HbA1c; también se ha observado que reduce la demanda de insulina y la masa corporal sin incrementar el riesgo de hipoglucemia.62,63

A recordar

• Las últimas guías conjuntas de la ADA/EASD de 2018 sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 recomiendan administrar inhibidores del SGLT-2 o agonistas del receptor GLP-1 como segundo fármaco tras la metformina en aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares o enfermedad renal crónica concomitantes.
• Si no se presentan estos trastornos y el objetivo principal del tratamiento es reducir la masa corporal, las guías de la ADA/EASD recomiendan administrar inhibidores del DPP-4, agonistas del receptor GLP-1 o inhibidores del SGLT-2; y si el objetivo principal es prevenir la hipoglucemia, inhibidores del SGLT-2 o agonistas del receptores GLP-1.
• Solo se recomiendan los derivados de la sulfonilurea o las glitazonas si el principal factor que considerar al seleccionar el tratamiento es su bajo coste.
• Antes de comenzar la terapia insulínica, se recomienda considerar una administración de prueba de agonistas del receptor GLP-1.
• Los beneficios cardiovasculares derivados de la aplicación de algunos antidiabéticos, especialmente los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores del SGLT-2, están supeditados a una detección temprana de las enfermedades cardiovasculares concomitantes a la diabetes, que es necesaria para que estos fármacos puedan estar indicados para el tratamiento de la diabetes.
• La incidencia de lesiones neurodegenerativas en los estadios iniciales de la retinopatía diabética apunta a la necesidad de una detección temprana de esta complicación mediante un examen de visión de colores y de sensibilidad al contraste antes de que se formen las lesiones en el fondo del ojo.
• Al elegir el glucómetro para el autocontrol, el criterio más importante que se debe considerar es la fiabilidad de las mediciones. Preferentemente se deben elegir dispositivos de fabricantes prestigiosos.
• Las técnicas modernas de control glucémico, en especial los sistemas de monitorización continua, son cada vez más populares, pero su uso hospitalario es demasiado infrecuente. Los CGMS, sobre todo los que incorporan una bomba y un bloqueo de la hipoglucemia, son herramientas rentables y muy útiles para controlar la diabetes.
• En la terapia insulínica, los análogos de acción prolongada se valoran positivamente. También se recomienda combinarlos con agonistas del receptor GLP-1 (en preparados combinados, lo que reduce el número de inyecciones).
• En la DM1, la combinación de insulina con un inhibidor del SGLT-2 puede reducir la demanda de insulina y de la masa corporal sin incrementar el riesgo de hipoglucemia.
• Los dispositivos de circuito cerrado (conocidos como páncreas artificial) ya se han convertido en un tratamiento de la DM1 disponible en la práctica clínica. Se ha demostrado su eficacia a la hora de reducir el riesgo de hipoglicemia, así como su seguridad de uso en distintos grupos de pacientes.

Bombas de circuito cerrado

En 2016, la FDA aprobó el uso clínico de MiniMed 670G, el primer dispositivo de circuito cerrado (conocido como páncreas artificial), lo que ha favorecido el rápido desarrollo de los estudios sobre estos dispositivos. Una revisión sistemática a través de un metaanálisis publicada en 2018, que incluía datos de 40 estudios y 1027 pacientes que habían usado el dispositivo de circuito cerrado para dosificar insulina o el páncreas artificial bihormonal (capaz de administrar insulina o glucagón), confirmó la utilidad de estos sistemas en el tratamiento de la DM1. Las bombas de circuito cerrado permiten mantener la glucemia en niveles casi normales y reducir la duración de los períodos de hipo- e hiperglucemia del enfermo. Además, se pueden utilizar sin supervisión (al menos parcialmente).64 También se ha señalado la necesidad de realizar estudios más extensos.64 El enfermo debe recibir una educación adecuada antes de utilizar el sistema de circuito cerrado, lo cual se ha demostrado a la hora de cambiar el circuito cerrado por un sistema de control automático. Esto se tradujo en un uso cada vez menos frecuente de las alarmas y en una mejor adaptación de la dosis de insulina a la glucemia variable después de consumir hidratos de carbono con el alimento. Asimismo, originó una reducción de la HbA1c en 0,75 puntos porcentuales a pesar de la disminución progresiva del tiempo de uso del modo automático (del 87 % al 72 % del tiempo durante la semana).65 Una comparación entre el páncreas bihormonal, un dispositivo que solo administraba insulina y un dispositivo de circuito abierto con bloqueo de la administración de la insulina en situaciones de hipoglucemia demostró que los dispositivos bihormonales son más eficaces a la hora de reducir el número de episodios de hipoglucemia asociados al esfuerzo físico.66 Por otro lado, es necesario adaptar los dispositivos de circuito cerrado a la edad del paciente de modo que supongan un método de control glucémico atractivo en el complicado período de la pubertad.67 Los resultados del uso continuado (24 h) de los dispositivos de circuito cerrado en embarazadas resultaron similares a los obtenidos mediante los dispositivos de circuito abierto asistidos por un sensor de glucemia, con la salvedad de que se observaron bastantes menos episodios de hipoglucemia en el primer caso.68 No cabe duda de que es necesario seguir desarrollando y observando el funcionamiento del páncreas artificial a largo plazo en un mayor número de enfermos. No obstante, por fin ha empezado a utilizarse en la práctica clínica, y no solo en estudios experimentales.

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