Prevención de ACV en pacientes con fibrilación auricular

18.12.2019
Zapobieganie udarom mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków – krok po kroku
Elaborado por: Kamil Jonas

Paso 1. Establecer el diagnóstico de fibrilación auricular

El diagnóstico de fibrilación auricular requiere documentar una imagen típica de electrocardiograma que incluya un ritmo totalmente irregular (intervalos R-R irregulares de un latido a otro) y ausencia de ondas P en el ECG en reposo. Para diagnosticar fibrilación auricular a base de una monitorización prolongada del ECG, es necesario confirmar un episodio de por lo menos 30 segundos de duración.

La fibrilación auricular cursa asintomática muy a menudo, especialmente en población de adultos mayores y en pacientes con insuficiencia cardíaca, aunque constituye un significativo riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y muerte. Una monitorización prolongada del ECG aumenta la posibilidad de detectar una fibrilación auricular hasta entonces sin diagnosticar.

  • Se recomienda una evaluación rutinaria del pulso o registro del ECG durante consultas médicas en pacientes de >65 años.
  • En pacientes después de un accidente isquémico transitorio (AIT) o ACV isquémico se recomienda realizar un ECG de tamizaje y luego monitorizarlo continuadamente durante un mínimo de 72 horas.
  • En pacientes después de un ACV, se debe considerar una monitorización adicional del ECG a largo plazo a través de monitores no invasivos de ECG o registradores implantables para documentar la fibrilación auricular clínicamente silente.
  • En pacientes con un cardioestimulante o desfibrilador automático implantable es recomendable leer con regularidad la memoria del dispositivo para identificar los episodios de ritmo auricular rápido.

Paso 2. Evaluar las indicaciones para el tratamiento anticoagulante, sumando la puntuación del paciente en la escala CHA2DS2-VASc

La fibrilación auricular incrementa el riesgo de ACV y embolismo periférico, aunque el riesgo total depende de la presencia de factores de riesgo adicionales. Para evaluar el riesgo, se debe sumar la puntuación del paciente en la escala CHA2DS2-VASc.

Factores de riesgoCHA2DS2-VAScPuntuación
Insuficiencia cardíaca congestiva
signos y síntomas de insuficiencia cardíaca o pruebas objetivas de reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
C
(Congestive heart failure/LV dysfunction)
+1
Hipertensión arterial
presión arterial en reposo >140/90 mm Hg en al menos dos mediciones o tratamiento hipotensor
H
(Hypertension)
+1
Edad de 75 años o másA
(Age)
+2
Diabetes mellitus
concentración de glucosa en la sangre en ayunas >125 mg/dl (7 mmol/l) o tratamiento con un hipoglucemiante oral y/o insulina
D
(Diabetes)
+1
Antecedente de ACV, AIT o incidente tromboembólicoS
(Stroke)
+2
Enfermedad vascular
antecedente de infarto de miocardio, enfermedad ateroesclerótica de arterias periféricas, placas ateroescleróticas en aorta
V
(Vascular disease)
+1
Edad de 65-74 añosA
(Age)
+1
Sexo femeninoSc
(Sex category)
+1

Paso 3. Identificar a los pacientes con bajo riesgo de ACV que no exijan tratamiento anticoagulante

Los pacientes sin factores de riesgo clínicos (CHA2DS2-VASc = 0 para hombres y CHA2DS2-VASc = 1 para mujeres) se caracterizan por un riesgo de ACV inferior al 1 % al año. En este grupo de pacientes no es necesario aplicar tratamiento anticoagulante.

Para simplificar, los pacientes con al menos un factor de riesgo adicional (además del sexo) de accidente cerebrovascular pueden considerarse pacientes con riesgo elevado de accidente cerebrovascular y empezar tratamiento anticoagulante.

Paso 4. Identificar a los pacientes con factores de riesgo de ACV y calificarlos para el tratamiento anticoagulante

Los pacientes con más de un factor de riesgo clínico (los hombres con ≥2 ptos. y mujeres con ≥3 ptos. en la escala CHA2DS2-VASc), deben calificarse para el tratamiento anticoagulante debido a un gran riesgo de ACV.

En pacientes con un (excluido el sexo femenino) factor de riesgo clínico (hombres con 1 pto. en la escala CHA2DS2-VASc y mujeres con 2 ptos. en la escala CHA2DS2-VASc) debe considerarse el uso de tratamiento anticoagulante oral, teniendo en cuenta la reducción esperada del riesgo de ACV o hemorragia y las preferencias del paciente.

Cabe recordar que a menudo es difícil de evaluar de manera objetiva el riesgo de ACV, por lo que el tratamiento anticoagulante parece razonable en todos los pacientes con fibrilación auricular, excluido el grupo donde el estatus de bajo riesgo no plantea dudas.

Para simplificar, los pacientes con al menos un factor de riesgo adicional (además del sexo) de ACV pueden considerarse pacientes con riesgo elevado de ACV y empezar tratamiento anticoagulante.

Paso 5. Evaluar el riesgo de hemorragia para identificar a los pacientes que requieren supervisión reforzada

La evaluación del riesgo de hemorragia debería formar parte de una evaluación global del paciente antes de iniciar el tratamiento anticoagulante. Sin embargo, en la mayoría de los casos el riesgo elevado de hemorragia no debería ser una razón para interrumpir el tratamiento anticoagulante, ya que el riesgo de ACV supera significativamente el riesgo de hemorragias graves. Los pacientes del grupo de elevado riesgo de hemorragia deben estar sometidos a una supervisión especial y es preciso prestar atención al control de los factores modificadores incluidos p. ej. en la escala del riesgo de hemorragia HAS-BLED, como: hipertensión arterial, valor del índice INR o abuso de alcohol.

Factores de riesgoHAS-BLEDPuntuación
Hipertensión arterialH
(Hypertension)
+1
Disfunción renalA (Abnornal renal function)+1
Disfunción hepática-+1
ACVS
(Stroke)
+1
SangradoB
(Bleeding)
+1
Valores de INR inestablesL
(Labile INRs)
+1
Edad avanzada (>65 años)E
(Elderly)
+1
FármacosD
(Drugs and alcohol)
+1
Alcohol-+1

En caso del resultado de HAS-BLED ≥3, debido a un elevado riesgo de hemorragia, se recomienda monitorizar rigurosamente a los pacientes y realizar un control estricto de los factores de riesgo modificables.

Paso 6. Evaluar la efectividad prevista de la terapia con antagonistas de la vitamina K usando la escala SAMe-TT2R2

Para seleccionar un fármaco anticoagulante ajustado a las características individuales del paciente, evaluar la efectividad prevista de la terapia con antagonistas de la vitamina K usando la escala SAMe-TT2R2.

La escala SAMe-TT2R2 permite identificar a partir de datos demográficos a personas con riesgo de bajo control de INR y, en consecuencia, sin posibilidad de éxito con terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina K.

FactorSAMe-TT2R2Puntuación
Sexo femeninoS
(Sex)
+1
Edad < 60 añosA
(Age)
+1
Presencia en la anamnesis de al menos dos de los siguientes factores:
hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, ateroesclerosis periférica, insuficiencia cardíaca, ACV, enfermedad del aparato respiratorio, enfermedad renal o hepática
Me
(Medical history)
+1
Terapia con fármacos que posiblemente pueden entrar en interacción, p. ej. amiodarona T
(Treatment)
+1
Uso de tabaco durante los últimos dos añosT
(Tobacco use)
+2
Raza distinta a la caucásicaR
(Race)
+2

Paso 7. Seleccionar un fármaco anticoagulante óptimo a base del resultado en la escala SAMe-TT2R2

En caso del resultado de SAMe-TT2R2 igual a 0-2, inicie el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (p. ej. warfarina)

En caso del resultado de SAMe-TT2R2 >2 se debe utilizar un fármaco anticoagulante que no sea antagonista de la vitamina K (p. ej. antagonista directo de la trombina o factor Xa).

Para una mejor selección de fármaco anticoagulante en virtud de las características individuales del paciente, utilizar el siguiente esquema.

(haga click para ampliar)

Elaborado por: Kamil Jonas a partir de:
Freedman B., Potpara T.S., Lip G.Y.H., Stroke prevention in atrial fibrillation, Lancet 2016; 388: 806–17
Kirchhof P. y cols., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, Kardiol. Pol., 2016; 74 (12): 1359–1469. doi: 10.5603/KP.2016.0172.

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