Lesiones pulmonares ligadas al consumo de cigarrillos electrónicos

Comentario al artículo: J.E. Layden y cols., Pulmonary illness related to ecigarette use in Illinois and Wisconsin – preliminary report, The New England Journal of Medicine, 2019, Sep 6, doi: 10.1056/NEJMoa1 911 614

Elaborado por: Filip Mejza, Anna Bagińska
Consultado por: Tadeusz Przybyłowski

Abreviaturas: CDC — Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, GC — glucocorticoide(s), LBA — lavado broncoalveolar, SpO₂ — saturación de oxígeno de la hemoglobina (medida con un pulsioxímetro), TC — tomografía computarizada, THC — tetrahidrocannabinol

Metodología: descripción de una serie de casos clínicos

Criterios de una lesión pulmonar específica asociada al consumo de cigarrillos electrónicos:

1) infiltrados visibles en la radiografía o en la tomografía computarizada (TC) de tórax
2) consumo de cigarrillos electrónicos en los 90 días previos a la aparición de los síntomas
3) ausencia de signos clínicos que apunten a otra causa de las lesiones pulmonares (enfermedad neoplásica, insuficiencia cardíaca, etc.)
4) ausencia de signos de infección (resultados negativos en las pruebas del virus de la gripe y otros virus que infectan el aparato respiratorio, resultados negativos en todas las pruebas bacteriológicas realizadas, tanto de cultivo como inmunológicas).

Los casos probables son aquellos que cumplan los 3 primeros criterios, es decir, aquellos pacientes en los que se hayan observado signos de infección, sin que esta infección sea la única causa de las lesiones pulmonares.

Resultados: se analizaron los datos de 53 casos que cumplían los criterios anteriores. Esta información fue recopilada por el Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin e Illinois (EE.UU.) en julio y agosto de 2019. Todos los enfermos habían consumido cigarrillos electrónicos en los 90 días previos a la incidencia de los signos, mientras que 94 % lo habían hecho en los <7 días anteriores. Hasta un 80 % de los enfermos consumieron cigarrillos electrónicos que contenían tetrahidrocannabinol (THC), la sustancia psicoactiva más potente de la marihuana índica, mientras que el 17 % consumieron únicamente cigarrillos electrónicos con nicotina.

La mayoría de los casos eran personas jóvenes (mediana de edad: 19 años, intervalo de 16-53 años). De media, los síntomas patológicos aparecieron aproximadamente una semana antes de la hospitalización, pero las diferencias en este aspecto fueron enormes (0-61 días). El 98 % de los enfermos sufrieron síntomas en el aparato respiratorio, de los cuales los más comunes fueron la disnea (87 %) y la tos (83 %). Aproximadamente el 50 % de los enfermos indicaron sufrir dolor en el tórax, y se observó hemoptisis en el 11 %. Asimismo, los síntomas del aparato digestivo fueron muy comunes: náuseas (70 %), vómitos (66 %), diarrea (43 %) y dolor abdominal (43 %). Los síntomas de las vías aéreas superiores (p. ej. que indicaran una rinitis) fueron poco comunes. Sin embargo, los síntomas sistémicos fueron frecuentes: fiebre (en aprox. el 80 %), escalofríos o debilidad. En el momento de la hospitalización, aproximadamente ⅓ de los enfermos sufría fiebre, mientras que la mayoría (64 %) presentaba taquicardia. Por otro lado, en el 69 % se observaron síntomas de insuficiencia respiratoria (reducción de la SpO₂). Se aplicó una ventilación no invasiva en aproximadamente ⅓ de las personas hospitalizadas, mientras que otro ⅓ necesitó intubación y ventilación mecánica. Uno de los enfermos falleció. En la mayor parte de los casos, la radiografía (la TC en todos los casos) señaló la presencia de infiltrados en el parénquima pulmonar o áreas de lesiones en vidrio esmerilado. No obstante, las características de las alteraciones radiológicas fueron variadas. En la mayor parte de los enfermos (aprox. 90 %) se constató una leucocitosis con neutrofilia y una VHS acelerada. Aproximadamente la mitad de los pacientes se sometieron a una broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA), en la que se confirmó el predominio de los neutrófilos (mediana 65 %, intervalo 10-91 %). En 7 de los 14 casos en los que se realizó un examen citológico, se observaron macrófagos cargados de grasas (técnica Oil Red O), mientras que en el resto de los enfermos no se realizó esta tinción. En los análisis microbiológicos no se observaron signos de infección. Fue necesario hospitalizar a la mayoría de los enfermos (94 %). Antes de la hospitalización, un 50 % de los pacientes había recibido antibióticos para tratar su "infección de las vías respiratorias". Durante la hospitalización, la mayoría recibió antibióticos y glucocorticoides (GC) de administración sistémica. Durante la administración de los GC, se observó una mejoría clínica en el 65 % de los pacientes.

COMENTARIO

Filip Mejza

Los cigarrillos electrónicos son dispositivos a pilas que generan un aerosol que contiene nicotina.¹ El aerosol inhalado por el usuario se forma al calentar, dentro del aparato, un líquido que contiene nicotina, propilenglicol y glicerina. Es muy frecuente añadir distintas sustancias a esta solución para darle un sabor y un aroma determinados al aerosol. Basándose en un análisis de la composición del humo de tabaco y del aerosol de los cigarrillos electrónicos, se ha determinado que consumir estos últimos es menos perjudicial que fumar tabaco.^2,3 En ocasiones, los cigarrillos electrónicos se utilizan para tratar la adicción a la nicotina.^4,5 No obstante, esta medida no está recomendada por la Sociedad Respiratoria Europea.⁶ Un problema importante que se está observando en EE.UU. y Europa Occidental es el creciente uso de los cigarrillos electrónicos para consumir estupefacientes, principalmente cannabinoides.⁷ Como los cigarrillos electrónicos están disponibles desde hace relativamente poco tiempo, no hay datos de ningún ensayo de larga duración con criterios de valoración relevantes que confirmen que el uso crónico de estos aparatos sea seguro para la salud.⁸ Al contrario, se han publicado diversos informes que avisan de la influencia perjudicial de los cigarrillos electrónicos en el aparato respiratorio,⁶ pero la mayoría de ellos ha tenido un carácter de pruebas de laboratorio o se utilizaron criterios de valoración indirectos. Hasta ahora tampoco se habían descrito consecuencias peligrosas para la salud y la vida derivadas del consumo de los cigarrillos electrónicos.

Sin embargo, la situación ha experimentado un cambio radical. Recientemente, en EE.UU. se han descrito numerosos casos de lesiones pulmonares agudas en personas que consumían cigarrillos electrónicos. El número de casos registrados en EE.UU. por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) muestra un crecimiento dinámico: hasta el 8 de noviembre de 2019 ya se habían registrado 1299 casos, de los cuales 26 fallecieron.⁹ Esta serie de casos es la mayor de todas las que se habían publicado hasta la fecha.¹⁰

Cabe destacar el consumo generalizado de los cigarrillos electrónicos. Los autores del informe en cuestión apuntan datos que indican que en EE.UU., hasta 1/5 de los estudiantes de secundaria usan estos dispositivos, lo cual contrasta con el 3,2% de los adultos.^11,12 En esa misma línea, la revista The New England Journal of Medicine ha publicado 2 cartas a la redacción en las que los autores describen más series de casos (19 casos tratados por los autores de una de las cartas, 15 casos identificados en una revisión bibliográfica y 6 casos en la otra carta).^14,15 En un informe en el que se describían 5 casos, también se señalaba el hecho de que el LBA había mostrado la presencia de macrófagos cargados de grasas en todos los enfermos.¹⁵ No obstante, conviene destacar que no se observó ningún signo de neumonía lipoidea.

Basándose en un análisis de un grupo mayor de casos reportados, el CDC indica en su página web (información del 14/10/2019) que el 76 % de los enfermos analizados había consumido cigarrillos electrónicos que contenían THC, a menudo procedentes de la distribución ilegal; mientras que un 32 % cigarrillos electrónicos que contenían únicamente THC, y un 13 %, cigarrillos electrónicos que solo contenían nicotina. El CDC sugiere, entre otras cosas^16,17:

1) realizar una radiografía de tórax a todos los enfermos que consuman cigarrillos electrónicos y presenten síntomas del aparato respiratorio o del sistema digestivo

2) ingresar a los enfermos con una SpO₂ <95 %

3) llevar a cabo:

a) pruebas de laboratorio básicas

b) diagnóstico de infecciones del aparato respiratorio —virus infecciosos del aparato respiratorio (incluido el de la gripe), Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae— y de infecciones oportunistas

c) un examen toxicológico de la orina, entre otros dirigidos hacia metabolitos de THC (si el enfermo da su consentimiento)

4) administrar antibióticos, antivirales y GC en función de la situación clínica (antibióticos en enfermos con sospecha de neumonía, antivirales en la temporada de gripe en caso de sospecha de gripe)

5) decidir si realizar una broncoscopia con LBA basándose en el examen clínico y después de consultar con el neumólogo; si se realiza esta prueba, es necesario buscar macrófagos cargados de grasas.

Asimismo, se debe recomendar a los enfermos que dejen de consumir cigarrillos electrónicos. Después de dar el alta al enfermo, se recomienda un control de 1-2 semanas.