Guías: profilaxis antimicrobiana en inmunodeprimidos por una neoplasia

Siglas y abreviaturas: ASCO — American Society of Clinical Oncology, EICH — enfermedad de injerto contra huésped, GC — glucocorticoide(s), G CSF — factor estimulante de colonias de granulocitos (granulocyte colony stimulating factor), IDSA — Infectious Diseases Society of America, LMA — leucemia mieloide aguda, SMD — síndrome mielodisplásico, TCMH — trasplante de células madre hematopoyéticas (hematopoietic stem cell transplantation)

Introducción

La quimioterapia citotóxica y el trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) aumentan el riesgo de que los enfermos oncológicos desarrollen infecciones, sobre todo en el período de neutropenia. El riesgo de infecciones se incrementa cuanto más profunda y prolongada sea la neutropenia, y es máximo después de un TCMH o de un tratamiento quimioterápico de inducción de remisión de la leucemia aguda. La fiebre es frecuentemente el único síntoma de la infección, aunque los enfermos con neutropenia grave pueden tener infecciones sin fiebre o con temperatura corporal baja. La prevención y el tratamiento adecuado de la fiebre neutropénica son fundamentales en estos enfermos, ya que la incidencia de complicaciones graves (p. ej. hipotensión, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca) durante la fiebre neutropénica es del 25-30 %, mientras que la mortalidad alcanza el 11 %, y en caso de sepsis y shock séptico, incluso el 50 %.

Además de la gravedad y la duración de la neutropenia, hay otros factores que pueden contribuir a que estos enfermos desarrollen inmunosupresión y tengan un mayor riesgo de infecciones: los daños en las mucosas y en la piel (por el uso de catéteres, mucositis), el tipo de tratamiento implementado, los trastornos metabólicos (diabetes mellitus, uremia), la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), los trastornos del microbioma y las infecciones víricas que modifican la función del sistema inmunitario.

Las guías analizadas se centran en la profilaxis de infecciones en los enfermos con tratamiento antineoplásico que se encuentren inmunodeprimidos o presenten un riesgo elevado de desarrollar infecciones. Las definiciones de fiebre y neutropenia aceptadas por los autores de las guías se indican en el recuadro.

Los autores de las guías han subrayado que estas no suponen una fuente de información exhaustiva para la prevención de infecciones de los enfermos oncológicos. Asimismo, las recomendaciones expuestas pueden requerir modificaciones en los enfermos que sufran varias (≥2) enfermedades concomitantes crónicas

Recomendaciones

1. En los enfermos con tratamiento antineoplásico, es necesario evaluar sistemáticamente el riesgo de fiebre neutropénica basándose en los factores de riesgo asociados al estado del enfermo, a la neoplasia y al tratamiento (Tabla).

2. La prevención antibiótica con fluoroquinolona se recomienda cuando los enfermos presentan un riesgo elevado de desarrollar fiebre neutropénica o neutropenia absoluta prolongada (la mayor parte de los enfermos con leucemia mieloide aguda [LMA], con síndrome mielodisplásico [SMD] o sometidos a un TCMH con acondicionamiento mieloablativo).

Comentario: La antibioticoterapia se debe implementar durante el período de neutropenia previsto. No obstante, no se recomienda administrar una terapia antibiótica preventiva a los enfermos que presenten bajo riesgo de desarrollar neutropenia absoluta prolongada o cuando se pueda implementar una profilaxis eficaz con factor estimulante de colonias de granulocitos (G CSF). En los casos de TCMH con acondicionamiento previo de baja intensidad y donante emparentado compatible, la prevención antibiótica con fluoroquinolonas puede ofrecer ciertas ventajas.

En cuanto a la prevención de infecciones bacterianas, se mantiene la recomendación de administrar fluoroquinolonas en vez de cotrimoxazol por presentar un riesgo menor de provocar efectos adversos. En situaciones de intolerancia o de alergia a las fluoroquinolonas, se puede administrar cefpodoxima.

Los expertos también han advertido del riesgo de que no solo las bacterias gramnegativas resistentes a los antibióticos, sino también los Clostridioides difficile y los enterococos desarrollen resistencias a los medicamentos y se produzca una selección bacteriana en el microbioma intestinal. Conviene recordar los grupos de síntomas asociados a las infecciones por estos patógenos y que, en caso de que aparezcan, es necesario tomar las medidas correspondientes.

La colonización del tubo digestivo por bacterias gramnegativas resistentes a las fluoroquinolonas y productoras de β-lactamasa de amplio espectro es un factor de riesgo para el desarrollo de bacteriemia en la mucositis del tubo digestivo La resistencia a las fluoroquinolonas puede ser la causa de que la antibioticoterapia empírica resulte ineficaz y la mortalidad aumente. No se ha determinado el umbral de la frecuencia de presentación de cepas de Escherichia coli resistentes a las fluoroquinolonas por encima del cual la eficacia de la profilaxis con fluoroquinolonas pueda estar limitada.

Asimismo, se han resaltado las advertencias emitidas en 2016 y 2018 por la FDA (Food and Drug Administration) sobre los graves efectos adversos asociados a la administración de las fluoroquinolonas, como el deterioro de tendones, músculos, articulaciones, nervios periféricos y sistema nervioso central, la hipoglucemia y el aneurisma de la aorta.

3. No se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina en enfermos con neoplasias sólidas y linfomas cuando el riesgo de desarrollar neutropenia absoluta prolongada sea bajo, p. ej. en situaciones en las que la administración preventiva de G CSF es eficaz para reducir la profundidad y la duración de la neutropenia.

Comentario: Se ha demostrado que la profilaxis antibiótica reduce la incidencia de infecciones en este grupo de enfermos, pero los posibles efectos adversos (véase el comentario a la recomendación 2) superan a las ventajas potenciales de dicho tratamiento. En algunos enfermos con neoplasias sólidas o linfomas, se puede recomendar la administración preventiva de fluoroquinolonas si se prevé que la neutropenia absoluta durará >7 días y no es posible administrar G CSF.

4. Cuando los enfermos presenten un alto riesgo de desarrollar fiebre neutropénica o riesgo de neutropenia absoluta prolongada (p. ej. la mayoría de los enfermos de LMA, SMD o sometidos a un TCMH), se recomienda administrar profilaxis antifúngica mediante un fármaco triazólico oral o una equinocandina parenteral mientras dure el período de neutropenia.

Comentario: Conviene considerar el riesgo de incidencia de candidiasis invasiva producida por una infección por hongos microscópicos. Si el paciente pertenece a una población en la que el riesgo de candidiasis invasiva sea >10 % (p. ej. en situaciones de mucositis de estadio III o IV en enfermos con neutropenia absoluta prolongada), se administra un fármaco triazólico o una equinocandina. El fármaco triazólico activo contra hongos microscópicos (p. ej. posaconazol, voriconazol, isavuconazol) se administra si el riesgo de aspergilosis invasiva es >6 %, esto es, en los enfermos con LMA o SMD con neutropenia y que estén recibiendo un tratamiento inmunosupresor para la EICH. El fluconazol es activo contra algunas levaduras, pero no contra hongos microscópicos.

No se recomienda la profilaxis antifúngica de rutina en enfermos con neoplasias sólidas con riesgo bajo de desarrollar neutropenia absoluta prolongada, y cuando la administración de G CSF sea eficaz para reducir la profundidad y la duración de la neutropenia.

5. Se recomienda la profilaxis antibiótica con cotrimoxazol en los enfermos tratados con quimioterapia cuyo riesgo de desarrollar neumonía por Pneumocystis jiroveci sea >3,5 %.

Comentario: La prevención de la neumonía por Pneumocystis jiroveci está recomendada en los pacientes oncológicos tratados con glucocorticoides (GC) en dosis equivalentes a ≥20 mg/d de prednisona durante ≥1 mes y en los pacientes tratados con análogos de las purinas. También está recomendada en los pacientes que se hayan sometido a un TCMH en el período posterior a la reconstitución mieloide, sobre todo si reciben un tratamiento inmunosupresor para la EICH. En los enfermos con hipersensibilidad o intolerancia al cotrimoxazol se puede administrar dapsona, pentamidina en aerosol o atovacuona.

No se ha resuelto si la prevención de la neumonía por Pneumocystis jiroveci está indicada en los enfermos que siguen un tratamiento con inhibidores de la fosfoinositol 3-cinasa (p. ej. idelalisib, copanlisib) o un tratamiento prolongado con GC, debido a las complicaciones inmunológicas generadas por la administración de los inhibidores de puntos de control inmunitario u otra inmunoterapia.

6. Se recomienda implementar profilaxis con un análogo de nucleósidos (p. ej. aciclovir) en enfermos seropositivos de virus del herpes simple durante un TCMH alogénico y en pacientes que reciben quimioterapia para la inducción de remisión de una leucemia aguda.

Comentario: La prevención es necesaria para los enfermos con marcadores serológicos de infección por virus del herpes simple previa hasta que se logre la reconstitución de los leucocitos y remita la mucositis. Además, deberá ser más larga en los enfermos que sufran infecciones recurrentes frecuentes de VHS o con EICH. El tratamiento con aciclovir se puede continuar durante un ano para la prevención de infecciones por el virus de la varicela-zóster.

7. En los enfermos que presenten un alto riesgo de reactivación del virus de la hepatitis B, se recomienda tratamiento con un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de los nucleósidos (p. ej. entecavir o tenofovir).

8. Se recomienda vacunar contra la gripe (vacuna inactivada) cada año a todos los enfermos que reciben quimioterapia debido a una neoplasia, a todos los miembros de su familia, a las personas que tengan contacto con el enfermo en su domicilio y a los empleados sanitarios.

Comentario: No se ha determinado el momento óptimo para vacunar en función del plan de quimioterapia. Es posible que la mejor respuesta serológica a la vacuna ocurra entre ciclos de la quimioterapia (>7 días después de la administración del último fármaco) o >2 semanas antes de iniciar la quimioterapia. Parece que los enfermos que se han sometido a un TCMH responden mejor a la vacuna 6 meses después de la intervención. En cuanto a los >65 años, los autores de las guías recomiendan administrar vacunas de dosis alta, pero en algunos países este tipo de vacunas —que contienen una dosis de antígeno 4 veces mayor en comparación con las vacunas estándar— no está disponible. Las recomendaciones particulares de la IDSA describen en detalle el resto de las vacunas recomendadas para los pacientes oncológicos inmunodeprimidos.

9. Todos los empleados sanitarios deben cumplir con las normas de higiene de manos y del aparato respiratorio (al toser) para reducir el riesgo de transmisión por gotitas y de contacto directo o indirecto con microorganismos patógenos en los centros sanitarios.

10. Los enfermos con neutropenia debida a terapia antineoplásica que lleven un tratamiento ambulatorio deben evitar el contacto prolongado con ambientes en los que haya una gran concentración de esporas de hongos en el aire (p. ej. zonas de construcción o demolición, exposición intensa al suelo durante trabajos de jardinería, cavado o renovación).

Comentario: Las investigaciones sobre los filtros de aire, las mascarillas de protección, los cambios de calzado, las dietas neutropénicas (comida precocinada, evitar consumir frutas, verduras y pescado crudos y quesos blandos) y los suplementos dietéticos no han demostrado su eficacia para prevenir infecciones.

Comentario

Weronika Rymer

Siglas y abreviaturas: AASLD — American Association for the Study of Liver Diseases, ASCO — American Society for Clinical Oncology, CMV — citomegalovirus, EICH — enfermedad de injerto contra huésped, EORTC — European Organisation for Research and Treatment of Cancer, FDA — Food and Drug Administration, GC — glucocorticoide(s), G CSF — factor estimulante de colonias de granulocitos (granulocyte colony stimulating factor), HBsAg — antígeno de superficie del VHB, IDSA — Infectious Diseases Society of America, NCCN — National Comprehensive Cancer Network, TCMH — trasplante de células madre hematopoyéticas, VHB — virus de la hepatitis B, VVZ — virus de la varicela-zóster

El número de enfermos con inmunodeficiencia secundaria (incluyendo la de etiología yatrogénica) está aumentando. El riesgo de infecciones asociado a ello supone un problema clínico importante. Por lo tanto, es fundamental implementar una prevención antimicrobiana adecuada. Las guías de la American Society for Clinical Oncology (ASCO) y de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) representan una actualización de las guías de la ASCO de 2013. Las nuevas guías se centran en los enfermos con tratamiento oncológico, incluyendo a los pacientes que hayan recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) debido a una neoplasia. En gran medida, abordan la prevención de las complicaciones causadas por la neutropenia. Dicha prevención está ligada principalmente al riesgo de infecciones bacterianas y fúngicas.

Por un lado, el tratamiento antineoplásico puede debilitar la granulopoyesis, y por el otro puede deteriorar la integridad de las mucosas. Esto hace que el enfermo esté expuesto a que los microorganismos se trasladen hacia los compartimentos estériles y se multipliquen. Entonces, es posible que la fiebre sea el único signo de la infección. Como las infecciones pueden adoptar una forma grave y dar lugar a complicaciones graves, incluida la muerte, es importante diagnosticar la fiebre neutropénica de forma precoz e iniciar el tratamiento empírico de inmediato. Las guías de la ASCO y la IDSA presentan los factores de riesgo de la fiebre neutropénica y describen las indicaciones de la profilaxis antibiótica en los enfermos inmunodeprimidos en el curso de una enfermedad oncológica. Sus autores subrayan que las han elaborado para ayudar a los médicos a tomar decisiones clínicas. Sin embargo, recalcan que no se deben considerar como definitivas ni exhaustivas. El médico debe tomar la decisión final sobre el tratamiento de forma individual en cada caso, teniendo en cuenta los factores de riesgo de infecciones y sus complicaciones para cada enfermo. El criterio del recuento de neutrófilos y la duración de la neutropenia es concluyente para la estimación del riesgo de desarrollar fiebre neutropénica. No obstante, la población de enfermos con neutropenia no es homogénea, por lo que el riesgo de sufrir infecciones también varía. La edad avanzada y las enfermedades concomitantes son factores que incrementan de forma adicional el riesgo de desarrollar infecciones. Dentro de la población que recibe tratamiento contra una neoplasia del sistema hematopoyético, la fiebre neutropénica es más común en los enfermos con leucemia aguda o linfoma. En los enfermos con neutropenia por otra causa, la fiebre neutropénica incide con menos frecuencia. En los casos de síndrome mielodisplásico, el riesgo de sufrir fiebre neutropénica depende de la fase de la enfermedad y del tratamiento que siga el paciente. En los casos de quimioterapia intensiva, el riesgo de infecciones es similar al de los enfermos de leucemias mieloides agudas. Por otro lado, en los enfermos con una neutropenia en el curso del síndrome mielodisplásico y que no estén recibiendo tratamiento intensivo, la profilaxis antibiótica de rutina es discutible.

Las diferencias en el riesgo de desarrollar fiebre neutropénica pueden derivar del grado de alteración de la permeabilidad de las mucosas, de un desplazamiento más fácil de los microorganismos a los compartimentos estériles y también de los daños en otros componentes del sistema inmunitario (p. ej. hipogammaglobulinemia, déficit del complemento). En ocasiones, también tiene lugar una alteración de la función de los neutrófilos a pesar de que su recuento no sufra cambios, o se reduzca de forma insignificante (lo cual se conoce como neutropenia funcional). En esta situación, el riesgo de desarrollar infecciones también es alto, y en algunos casos se debe considerar la implementación de una profilaxis antibiótica.

Teniendo en cuenta el riesgo, p. ej. de desarrollar resistencia a los fármacos o de aparición de infección por C. difficile, no conviene precipitarse en la decisión de implementar o no la antibioticoterapia preventiva. Las revisiones sistemáticas y los ensayos que han servido de base para elaborar estas guías subrayan más beneficios de la administración de fluoroquinolonas. No obstante, conviene recordar que estos análisis son conjuntos y que el estadio epidemiológico del centro clínico responsable del tratamiento oncológico no tiene por qué ajustarse a la tendencia general. Además, la epidemiología de las infecciones y los patógenos de alerta detectados en el centro pueden cambiar. Por lo tanto, un representante del equipo de infecciones hospitalarias que conozca y controle la situación epidemiológica actual en la población de enfermos tratados en el centro debe participar en las reuniones para definir y actualizar los protocolos internos del centro médico. Es recomendable supervisar, no solo a los enfermos hospitalizados, sino también a los que reciben tratamiento ambulatorio, si son aptos para la prevención antibiótica y existe la probabilidad de que acaben requiriendo hospitalización.

Al mismo tiempo, es importante evaluar el riesgo de que desarrollen fiebre neutropénica, infecciones de curso grave y complicaciones. Este tipo de valoración se debe llevar a cabo en todos los casos de fiebre neutropénica, y se debe considerar en todos los casos de neutropenia. En este sentido, las escalas y los índices elaborados pueden ser de utilidad. Según la IDSA, la ASCO y la NCCN (National Comprehensive Cancer Network), en los pacientes con una neutropenia causada por el tratamiento oncológico, para considerar que sufren un alto riesgo de desarrollar complicaciones graves debido a infecciones, deben presentarse ≥1 de los siguientes factores de riesgo:

1) neutropenia grave o absoluta que dure ≥7 días
2) insuficiencia hepática o renal
3) mucositis del tubo digestivo (≥3.er grado)
4) neumonía u otras infecciones de órganos, infecciones asociadas a catéteres intravasculares, inestabilidad hemodinámica, síntomas del tracto digestivo o del sistema nervioso central
5) tratamiento con alemtuzumab en los últimos 2 meses
6) progresión de una neoplasia después de >2 ciclos de quimioterapia, y en los enfermos con leucemia: falta de remisión
7) <21 puntos en el índice de riesgo MASCC (tabla I) y/o ≥3 puntos en la escala CISNE (tabla II).

Para prevenir la fiebre neutropénica en los enfermos con alto riesgo de desarrollarla, las guías recomiendan administrar principalmente fluoroquinolonas (levofloxacina o ciprofloxacina). En cualquier caso, como ya se ha mencionado, la elección definitiva del antibiótico se debe realizar basándose en la epidemiología local y de manera consensuada con el microbiólogo clínico. El esquema de la profilaxis también debe considerar otras contraindicaciones potenciales para la administración de estos fármacos, así como sus posibles interacciones. No se recomienda asociar una fluoroquinolona a un antibiótico activo contra las bacterias grampositivas como tratamiento profiláctico. En los centros que implementen una profilaxis antibiótica, es necesario monitorizar de forma sistemática la presencia de bacterias gramnegativas resistentes a los fármacos.

Según las guías de la NCCN de 2019, ASCO de 2015 y EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) de 2010, en los enfermos sometidos a quimioterapia o radioterapia con intención curativa, se recomienda la administración preventiva (antes de que desarrollen neutropenia) de factor estimulante de colonias de granulocitos (G CSF) si el riesgo de que desarrollen fiebre neutropénica es ≥20 %, lo cual puede ocurrir simplemente debido a la aplicación de ciertos protocolos intensivos de quimioterapia. En cuanto a los protocolos de tratamiento de los pacientes cuyo riesgo de desarrollar fiebre neutropénica sea del 10-20 %, se necesita constatar la presencia de ≥1 de los factores de riesgo adicionales relacionados con el estado del paciente o la enfermedad neoplásica (tabla III). Asimismo, se recomienda implementar una prevención secundaria de la fiebre neutropénica con G CSF (esto es, después de que haya ocurrido, si no se ha administrado antes G CSF) en enfermos en los que reducir la dosis de citostáticos o retrasar el próximo ciclo de quimioterapia pueda empeorar los resultados del tratamiento.

Estas guías se han centrado principalmente en la fiebre neutropénica. Sin embargo, también contienen recomendaciones relativas a las infecciones víricas. En la respuesta inmunológica antivírica, predominan unos mecanismos de inmunidad distintos a aquellos en los que participan los neutrófilos. Los pacientes más expuestos a la reactivación de virus y a las infecciones víricas graves son los que siguen un tratamiento oncológico y presentan una respuesta específica alterada: principalmente celular, pero también humoral. La linfopenia (recuento de linfocitos en sangre <1000/µl) puede ser una expresión de este fenómeno. Las pruebas más relevantes para evaluar la alteración de la respuesta antivírica son el inmunofenotipo de linfocitos por citometría de flujo y la determinación de las concentraciones de las clases principales de anticuerpos. Esta última también es especialmente importante para interpretar las pruebas serológicas, que se suelen realizar para diagnosticar infecciones víricas. En los enfermos con una producción de inmunoglobulinas alterada, un resultado negativo no descarta la infección. En estas situaciones, lo más recomendable es utilizar métodos que detecten directamente el patógeno, esto es, una determinación de las proteínas víricas y/o los ácidos nucleicos.

Los enfermos sometidos a un trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) están especialmente expuestos a las infecciones víricas de la familia Herpesviridae. Antes de comenzar el tratamiento, es necesario determinar los anticuerpos anti HSV (anti virus del herpes simple), anti VVZ, anti CMV, anti VEB y anti VHH6. Como la reactivación del virus del herpes simple puede ocurrir con mucha rapidez, el tratamiento preventivo debe iniciarse en las personas con anti HSV(+) ya en el momento del acondicionamiento, y debe durar por lo menos hasta el trasplante o hasta la remisión de la inflamación de las mucosas. En las personas con antecedentes de herpes simple recurrentes, la profilaxis se administra durante más tiempo. En la profilaxis se utiliza aciclovir intravenoso (5 mg/kg cada 12 h) u oral si el paciente lo tolera bien (400 mg u 800 mg de aciclovir cada 12 h). La alternativa es el valaciclovir (500 mg VO cada 12 h).

En cuanto a la prevención de la infección primaria por el virus de la varicela-zóster (VVZ), los enfermos que se hayan sometido a un TCMH y no hayan sufrido infecciones de este virus deben evitar sobre todo el contacto con las personas enfermas y con las personas que hayan desarrollado erupciones cutáneas tras la vacuna contra el VVZ. Sin embargo, si hubieran podido estar en contacto con el virus, se recomienda administrar la inmunoglobulina específica anti VVZ. Según la ficha técnica del medicamento Varitect, no se puede administrar si han pasado más de 96 horas (4 días) a partir de la exposición. Sin embargo, en 2011 la FDA (Food and Drug Administration) prolongó el plazo de administración del producto de inmunoglobulinas que se usa allí (VariZIG) a 10 días. La administración de inmunoglobulinas también se puede considerar para la profilaxis posexposición en las personas que hubieran estado infectadas por el virus en el pasado, pero que en el momento de la exposición actual al virus hayan recibido dosis altas de GCs u otro tratamiento que debilite significativamente la inmunidad celular. En caso de que las inmunoglobulinas no estuvieran disponibles, se puede administrar un virostático en un período de 22 días a partir de la exposición.

Por otro lado, en los enfermos con antecedentes de infección por VVZ con alto riesgo de reactivación de la infección, es decir, que estén recibiendo un tratamiento que influya en el recuento y la función de los linfocitos T (p. ej. ≥1 mg/kg de prednisona, inhibidores del proteasoma [bortezomib, carfilzomib], alemtuzumab, análogos de purinas [p. ej. fludarabina, cladribina]), así como en las personas que se hayan sometido a un TCMH, se administra aciclovir de manera preventiva, 800 mg VO, cada 12 h (o 5 mg/kg iv., cada 12 h). Después de un TCMH, la profilaxis se administra durante un año o más si el paciente sigue un tratamiento inmunosupresor contra la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).

Aunque las guías de la ASCO y la IDSA no abordan el problema de la infección por citomegalovirus (CMV) ni su prevención, también es necesario considerar esta infección en la planificación de la prevención de infecciones. Entre las personas con tratamiento oncológico, es especialmente importante prevenir infecciones y la reactivación del CMV en los enfermos que se hayan sometido a un TCMH alogénico. El riesgo de infección por CMV debido a una transfusión es bajo. Sin embargo, se recomienda que los enfermos que no hayan sufrido infecciones por CMV (resultado negativo en la determinación de anti CMV de la clase IgG antes del tratamiento inmunosupresor) reciban componentes celulares sanguíneos (bajos en leucocitos) tras una filtración o por parte de donantes que sean CMV(–). En los enfermos que hayan recibido un TCMH alogénico, se implementa una profilaxis contra la reactivación de la infección por CMV y contra el desarrollo de una enfermedad por CMV (terapia anticipada después de que aparezcan los indicadores de replicación del CMV). En todos los enfermos que se hayan sometido a un TCMH alogénico se deben hacer pruebas frecuentes para detectar la reactivación de la infección por CMV (determinación de ADN de CMV o de antígeno pp65 de CMV). Normalmente, estas pruebas se realizan cada semana (en ocasiones 2 ×/semana) desde el momento del trasplante hasta como mínimo 100 días después, aunque el tiempo de seguimiento no se ha establecido de forma consensuada. Es necesario hacer un seguimiento, durante al menos un año, de los enfermos en riesgo de sufrir una reactivación tardía de la infección por CMV (p. ej. con tratamiento inmunosupresor contra la EICH). Las pruebas se pueden concluir si se produce una reconstitución inmunológica y los resultados de 2 pruebas consecutivas de ADN de CMV o de antígeno pp65 son negativos. Para usar en adultos seropositivos para CMV que han recibido un TCMH alogénico, está registrado el letermovir para la profilaxis contra la reactivación del CMV y el desarrollo de enfermedad por este virus. La profilaxis con este fármaco se debe iniciar después del trasplante (incluso el mismo día de la intervención) en un plazo máximo de 28 días. Se debe continuar durante los 100 días posteriores al TCMH. Una vez pasado ese período, es necesario valorar detalladamente la relación beneficios-riesgos. También se puede utilizar valganciclovir como profilaxis en dosis orales de 900 mg cada 24 h.

En los enfermos inmunodeprimidos, también se puede reactivar la infección por VHB. Según la definición de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), se considera que el VHB se ha reactivado cuando en el enfermo con anticuerpos anti-HBc (que confirman el contacto con el virus en el pasado) y con tratamiento inmunosupresor se pierde el control inmunológico de la infección por VHB. Las pruebas de la infección por VHB (anti-HBc total y HBsAg) se deben llevar a cabo antes de iniciar el tratamiento oncológico. En las personas que presenten antígeno de superficie de VHB detectable (HBsAg), la reactivación del VHB se diagnostica basándose en la viremia del VHB (ADN del VHB):

1) cuando se observa un incremento del ADN del VHB de 100 veces o más en comparación con el valor inicial o
2) en personas con una viremia del VHB no detectable previamente, el ADN del VHB es ≥1000 UI/ml o
3) si no se ha realizado una prueba antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor y el ADN del VHB es ≥10 000 UI/ml.

Por otro lado, en las personas con un HBsAg no detectable antes del tratamiento, la reactivación del VHB se debe diagnosticar cuando se observen los marcadores de replicación del virus: resultado positivo del ADN del VHB y/u otra seroconversión (el HBsAg vuelve a detectarse de nuevo). La reactivación de la infección se relaciona con un riesgo de desarrollo o agudización de la hepatitis que puede desembocar en insuficiencia hepática (afecta a una media del 13,9 % de los pacientes con tratamiento antineoplásico que presentaban HBsAg detectable al inicio). La agudización de la hepatitis se diagnostica cuando la actividad de la alanina-aminotransferasa se multiplica por ≥3 y supera las 100 uds./l.

En el 41-53 % de los enfermos que son HBsAg(+) y en el 8-18 % de los enfermos HBsAg(–) y anti HBc(+) se ha observado la reactivación de la infección por VHB durante el tratamiento antineoplásico antes de administrar la profilaxis convencional. El riesgo de reactivación del VHB también se observa —aunque con frecuencia un poco menor– en los enfermos que reciben un tratamiento inmunosupresor por causas distintas a una neoplasia. El Grupo Polaco de Expertos sobre el VHB recomienda determinar el HBsAg y el anti-HBc antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. Asimismo, conviene determinar la concentración de los anticuerpos anti-HBs, aunque no se ha demostrado que su presencia reduzca el riesgo de reactivación del VHB. Según el Grupo Polaco de Expertos sobre el VHB, en los casos que hayan sufrido una infección por VHB, con una pérdida de anticuerpos anti-HBs y que deban recibir tratamiento con fármacos con riesgo medio y alto de reactivar el VHB (tabla IV), es recomendable vacunar contra el VHB antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor.

Para prevenir la reactivación de la infección por VHB, se administran virostáticos (preferentemente tenofovir o entecavir). Según las recomendaciones del Grupo Polaco de Expertos sobre el VHB, todas las personas HBsAg(+) con viremia de VHB deben recibir tratamiento, y también las personas HBsAg(+) sin viremia de VHB o HbsAg(–) que reciban un tratamiento oncológico con riesgo medio o alto de reactivación (tabla 4). El tratamiento se administra mientras dure la terapia inmunosupresora (la AASLD recomienda iniciarlo 7 días antes de la quimioterapia), y normalmente se continúa durante 6 meses una vez finalizada (en el caso de los fármacos con alto riesgo de reactivación, p. ej. rituximab, hasta 12 meses). Independientemente de si reciben virostáticos o no, es necesario hacer un seguimiento en todos los enfermos que son anti HBc(+) para detectar la reactivación del VHB, la agudización de la hepatitis y la insuficiencia hepática.

Los expertos de la IDSA y la ASCO también han publicado sus recomendaciones acerca de la profilaxis de la gripe. Se mantiene la recomendación de vacunar contra esta enfermedad. No obstante, conviene recordar que la respuesta a la vacuna en las personas inmunodeprimidas puede ser insuficiente. Para proteger contra la gripe a un enfermo con tratamiento antineoplásico, también se debe implementar una protección de su entorno vacunando a las personas más cercanas, principalmente las que viven en su hogar y el personal médico. También se puede administrar oseltamivir como quimioprofilaxis. Si el enfermo tuviera contacto directamente con una persona enferma de gripe, se debe administrar oseltamivir lo antes posible (en un plazo máximo de 2 días desde el contacto) en dosis de 75 mg/d durante 10 días. Si se produjera un brote de gripe en el entorno del enfermo, dicho fármaco se puede administrar durante un máximo de 6 semanas. También son muy importantes los métodos inespecíficos de prevención de infecciones, como evitar aglomeraciones de gente, llevar máscara y aplicar normas de higiene de manos.

En las guías no se menciona la reactivación de la tuberculosis. Dentro de los enfermos neoplásicos, el riesgo de reactivación de esta infección es importante en las personas con neoplasias hematológicas, y algo menor en los enfermos con tumores sólidos (principalmente de cabeza y cuello y de pulmón). Para determinar si estos enfermos son aptos para recibir quimioterapia, es necesario buscar una posible infección latente de Mycobacterium tuberculosis y tratarla si se diagnosticara.

Resumiendo: la profilaxis y el tratamiento de las infecciones de los enfermos inmunodeprimidos son asuntos difíciles y complejos. El espectro de infecciones y su riesgo de incidencia dependen de la enfermedad y del tratamiento administrado. No solo los oncólogos y los hematólogos deben participar de forma activa y continua en la atención de estos enfermos, sino también los infectólogos (microbiólogos clínicos y especialistas en enfermedades infecciosas) con experiencia en el manejo de pacientes inmunodeprimidos. Este estándar de cuidados ya se está implementando en muchos países occidentales. Frente al creciente problema de la resistencia a fármacos y el incremento en el número de enfermos inmunodeprimidos, la inclusión de un especialista experimentado en microbiología clínica o enfermedades infecciosas en el equipo de atención al enfermo inmunodeprimido debería aportar ventajas tangibles, también económicas (p. ej. al disminuir el tiempo necesario para diagnosticar la infección y optimizar el tratamiento, el seguimiento y la profilaxis de las infecciones hospitalarias). La IDSA lleva ya varios a&ntide;os señalando el papel importante de los especialistas en enfermedades infecciosas para mejorar la salud de los pacientes, optimizar la atención sanitaria y reducir sus costes.

Véase más