Guías: manejo del síndrome antifosfolipídico en adultos

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, aCL — anticuerpos anticardiolipina, ACV — accidente cerebrovascular, aFL — anticuerpos antifosfolípídicos, AL (lupus anticoagulant) — anticoagulante lúpico, AVK — antagonistas de la vitamina K, ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) — ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas, EULAR — European League Against Rheumatism, GAPSS — Global Antiphospholipid Syndrome Score, GPL — cantidad de unidades (uds./ml) de anticuerpos anticardiolipina tipo IgG, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, IgG — inmunoglobulina G, IgM — inmunoglobulina M, INR (international normalized ratio) — índice internacional normalizado, ISTH — International Society on Thrombosis and Haemostasis, iv. – por vía intravenosa, LES — lupus eritematoso sistémico, MPL — cantidad de unidades (uds./ml) de anticuerpos antifosfolípídicos tipo IgM, NACO — anticoagulantes orales no AVK, SAF — síndrome antifosfolípídico

Introducción

El síndrome antifosfolípídico (SAF) es una enfermedad autoinmune sistémica con diversas manifestaciones vasculares y obstétricas asociadas con mecanismos trombóticos e inflamatorios desencadenados por los anticuerpos antifosfolípídicos (aFL). Típicamente se manifiesta en forma de trombosis venosa y embolismo, ACV, abortos espontáneos tempranos recurrentes y pérdidas de embarazos tardías. El SAF se diagnostica cuando se cumple ≥1 criterio clínico y ≥1 criterio de laboratorio (tabla 1).¹ Puede tener carácter secundario, es decir, relacionado con otra enfermedad autoinmune, con frecuencia con el lupus eritematoso sistémico (LES), o primario.

Con el fin de mejorar la calidad de la atención a pacientes con SAF, el equipo establecido por la European League Against Rheumatism (EULAR) ha desarrollado 3 principios generales y 12 recomendaciones para la prevención y el tratamiento del SAF en adultos. Para cada recomendación se proporciona su fuerza y la calidad de los datos en los que se basa (en este estudio entre corchetes), de acuerdo con la clasificación presentada en la tabla 2.²

Definiciones del perfil de riesgo

Se redefinieron los títulos de aFL de medio a alto y los perfiles de aFL con alto y bajo riesgo de complicaciones trombóticas.

Títulos de anticuerpos antifosfolipídicos medios a altos:

1) anticuerpos anticardiolipina (aCL) de la clase IgG y/o IgM presentes en el suero o plasma con títulos >40 IgG (GPL) o >40 uds. IgM (MPL), o >percentil 99, medidos por ELISA estandarizado
2) anticuerpos anti-β2 glicoproteína I (aB2GPI) de la clase IgG y/o IgM presentes en suero o plasma con un título >percentil 99, medidos por ELISA estandarizado.

Perfil de aFL de alto riesgo:

1) presencia de anticoagulante lúpico (AL) encontrado al menos 2 veces con un intervalo de al menos 12 semanas (determinaciones según las guías de la International Society on Thrombosis and Haemostasis [ISTH]) o
2) presencia de 2 tipos de aFL en cualquier combinación, o
3) presencia de los 3 tipos de aFL (AL + aCL + aB2GPI), o
4) presencia continua de aFL con títulos altos.

Perfil de aFL de bajo riesgo: presencia aislada de aCL o aB2GPI con títulos bajos, especialmente si la determinación es positiva solo temporalmente.

Principios generales

1. Identificar los factores que están asociados con un alto riesgo de complicaciones trombóticas u obstétricas es crucial en el tratamiento de pacientes con SAF. El principal factor de riesgo es el perfil de alto riesgo de aFL, así como la alta puntuación GAPSS.³ Otros factores de riesgo para los eventos clínicos son: la coexistencia de otras enfermedades sistémicas autoinmunes, especialmente el LES, los antecedentes de trombosis y/o complicaciones obstétricas relacionadas con el SAF y la presencia de factores de riesgo tradicionales para las complicaciones cardiovasculares.^4-6

2. Deben seguirse las guías para la prevención de las enfermedades cardiovasculares relacionadas con la población general. Se recomienda el tamizaje y el tratamiento adecuado en caso de presencia de factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa. En situaciones de alto riesgo, como cirugía, inmovilización prolongada o puerperio, se recomienda usar heparina de bajo peso molecular (HBPM) a una dosis profiláctica.

3. Todos los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK) deberían ser instruidos sobre los principios de esta terapia, la necesidad de monitorizar el INR y la interacción de los AVK con otros medicamentos y alimentos. Esto se aplica especialmente a los pacientes que comienzan el tratamiento con AVK o tienen un tratamiento puente con heparina durante el período perioperatorio. Las mujeres con SAF deberían recibir información sobre el uso de anticonceptivos, la planificación del embarazo y la terapia hormonal posmenopáusica.⁷ Es importante aconsejar sobre una dieta adecuada para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Debe animarse a los pacientes con SAF, incluidos los que toman anticoagulantes orales, a que realicen actividad física.

Recomendaciones

Prevención primaria

1. En el caso de portadores asintomáticos de aFL que no cumplan los criterios vasculares u obstétricos de clasificación del SAF, con perfil de aFL de alto riesgo, con o sin los factores de riesgo tradicionales, se recomienda el tratamiento profiláctico con ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas (75-100 mg/d) [2a/B].

2. En pacientes con LES, sin antecedentes de trombosis o complicaciones del embarazo:
1) con perfil de aFL de alto riesgo, se recomienda el tratamiento profiláctico con AAS en dosis bajas [2a/B]
2) con perfil de aFL de bajo riesgo, se puede considerar el tratamiento profiláctico con AAS en dosis bajas [2b/C].

3. En mujeres no embarazadas con antecedentes de SAF obstétrico, con o sin LES, después de un análisis del balance de beneficios y riesgos de complicaciones (trombosis vs. complicaciones hemorrágicas), se recomienda el tratamiento profiláctico con AAS en dosis bajas. Las decisiones deben tener en cuenta el perfil de las aFL, la coexistencia de los factores de riesgo tradicionales y la intolerancia o las contraindicaciones para el uso de AAS [2b/B].^8,9

Prevención antitrombótica secundaria

1. En pacientes con diagnóstico seguro de SAF y el primer episodio de trombosis venosa:
1) después de la terapia inicial con heparina no fraccionada (HNF) o HBPM y la terapia puente (heparina + AVK), se recomienda el tratamiento con AVK con un objetivo INR 2-3 [1b/B]
2) debido al alto riesgo de trombosis recurrente en pacientes con "triple positividad" (es decir, con presencia de los 3 tipos de aFL), no debe usarse rivaroxabán; los anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la vitamina K (NACO) pueden considerarse en pacientes que no puedan alcanzar el INR objetivo a pesar de cumplir los principios de uso de los AVK o con contraindicaciones para los AVK (alergia o intolerancia) [5/D] ^10,11
3) con trombosis venosa no provocada, el tratamiento anticoagulante debe prolongarse durante más tiempo (>3-6 meses) [2b/B]
4) con trombosis venosa provocada, el tratamiento debe continuarse tanto tiempo como en el caso de los pacientes sin SAF. Puede considerarse un tratamiento anticoagulante más prolongado en pacientes con perfil de aFL de alto riesgo en determinaciones repetidas o cuando aparecen otros factores de riesgo de trombosis recurrente [5/D].

2. En pacientes con diagnóstico seguro de SAF y trombosis venosa recurrente a pesar del tratamiento con AVK (INR 2-3):
1) debe considerarse la educación del paciente en cuanto al cumplimiento de los principios del tratamiento con AVK y las mediciones frecuentes del INR [5/D]
2) si se alcanza el valor objetivo de INR 2-3, se debe considerar la posibilidad de agregar AAS en dosis baja, aumentar el valor objetivo de INR a 3-4 o cambiar los AVK por HBPM [4-5/D].

3. En pacientes con SAF seguro y el primer episodio de trombosis arterial:
1) se recomienda el tratamiento con AVK, el cual es más favorable que el tratamiento solo con dosis bajas de AAS [2b/C].
2) se recomienda el tratamiento con AVK con INR 2-3 ó 3-4, teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas y de trombosis recurrente en cada persona. También se puede considerar el tratamiento con AVK con INR 2-3 añadiendo dosis bajas de AAS [4/C].12-14

4. En los pacientes "triple positivos" con trombosis arterial, no deben utilizarse los NACO debido al alto riesgo de recurrencia de la trombosis [5/D].15

5. En pacientes con trombosis arterial recurrente a pesar del tratamiento adecuado con AVK, después de considerar todas las demás causas potenciales, debe considerarse el aumento del valor objetivo de INR a 3-4, la adición de AAS en dosis bajas o el cambio a HBPM. También se puede considerar la terapia de apoyo con fármacos antimaláricos o estatina [4-5/D].^16,17

SAF obstétrico

1. En mujeres con perfil de aFL de alto riesgo, sin antecedentes de trombosis o complicaciones del embarazo (independientemente del diagnóstico de LES), debe considerarse el uso en dosis bajas de AAS durante el embarazo [5/D].¹⁸

2. En mujeres con SAF y antecedentes de complicaciones del embarazo (sin trombosis), independientemente de la coexistencia de LES:
1) con antecedentes de ≥3 abortos espontáneos antes de la 10.^a semana de embarazo o con el feto muerto ≥10 semanas de embarazo, se recomienda combinar el tratamiento de AAS en dosis bajas con heparina en dosis profiláctica [2b/B] durante el embarazo; el tratamiento con AAS en dosis bajas debe iniciarse antes de la concepción y la HBPM (preferida por razones prácticas) o la HNF deben añadirse inmediatamente después de la confirmación del embarazo
2) con antecedentes de partos prematuros antes de las 34 semanas de gestación debido a eclampsia o preeclampsia grave o insuficiencia placentaria establecida, se recomienda el tratamiento con AAS en dosis bajas o, teniendo en cuenta el perfil de riesgo individual, en combinación con heparina en dosis preventiva [2b/B]
3) con antecedentes de complicaciones obstétricas pero que no cumplan los criterios clínicos del SAF obstétrico (2 abortos espontáneos <10 semanas de embarazo o parto ≥34 semanas de embarazo debido a preeclampsia grave o eclampsia), puede considerarse, dependiendo del perfil de riesgo individual de la paciente (perfil de aFL, LES coexistente, embarazos previos que terminaron en nacimientos vivos, factores de riesgo adicionales para la pérdida del embarazo, o trombosis), dosis bajas de AAS solo o en combinación con heparina [4/D]
4) en las mujeres que reciben heparina como dosis preventiva durante el embarazo, debe considerarse continuar esta terapia durante seis semanas después del parto para reducir el riesgo de trombosis [4/C].

3. En mujeres que cumplan con los criterios del SAF obstétrico con complicaciones recurrentes del embarazo a pesar del tratamiento con AAS en dosis bajas y heparina es dosis profiláctica, puede considerarse un aumento de la heparina a dosis terapéuticas [5/D] o la adición de hidroxicloroquina [4/D] o dosis bajas de prednisolona en el 1.^er trimestre del embarazo [4/D].^19,20 En casos excepcionales, puede considerarse el uso de inmunoglobulinas intravenosas [5/D].

4. En mujeres con antecedentes de SAF trombótico, se recomienda la combinación de AAS en dosis bajas y heparina en dosis terapéutica durante el embarazo [4/C]. Debido al efecto teratogénico de la warfarina, se recomienda cambiar de AVK a HBPM tan pronto como se confirme el embarazo, preferiblemente antes de las 6 semanas de gestación.²¹

SAF catastrófico

1. Los factores más comunes que causan SAF catastrófico son: la interrupción del tratamiento anticoagulante en un paciente con SAF previamente diagnosticado o con infecciones y operaciones quirúrgicas; por lo tanto, se recomienda el diagnóstico y tratamiento temprano de las infecciones y evitar la interrupción o disminución de la intensidad (menor valor de INR) de la anticoagulación, particularmente en el período perioperatorio [4/D].

2. Como tratamiento de primera línea, se recomienda la terapia combinada con glucocorticoides, heparina y plasmaféresis o inmunoglobulinas iv.²² Al mismo tiempo, es esencial un tratamiento para eliminar los factores que causaron el SAF catastrófico (p. ej. infección, gangrena o un tumor maligno) [5/D].

3. En el SAF catastrófico resistente al tratamiento, se puede considerar el uso de rituximab (depleción de los linfocitos B) o el eculizumab (inhibición de la actividad del complemento) [4/D].

Tabla 1. Criterios de clasificación modificados del síndrome antifosfolipídico^a
Criterios clínicos
1) Trombosis vascular /gen1 episodio de trombosis en arterias, venas (excepto trombosis de vena superficial) o capilares dentro de cualquier tejido u órgano, confirmado por una prueba de imagen, Doppler o histológica. En el cuadro histopatológico, los cambios trombóticos no deben ir acompañados de vasculitis. 2) Fracaso obstétrico a) ≥1 muerte de un feto morfológicamente normal después de 10 semanas de embarazo (morfología fetal normal documentada por ultrasonido o examen directo) o b) ≥1 parto prematuro de un recién nacido morfológicamente normal antes de la semana 34 de embarazo debido a preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria grave o c) ≥3 abortos espontáneos con una causa inexplicable antes de la 10.^a semana de embarazo, excluyendo aquellos relacionados con cambios anatómicos o trastornos hormonales en la madre y cromosómicos en ambos padres
Criterios de laboratorio
1) Anticoagulante lúpico plasmático detectado ≥2 veces en un intervalo de ≥12 semanas con métodos recomendados por la International Society on Thrombosis and Haemostasis (cap. VII.C.1) 2) Anticuerpos anticardiolipina de clase IgG o IgM presentes en suero o plasma, en concentración media o alta (es decir, >40 GPL o MPL, o >percentil 99), detectados ≥2 veces en un intervalo de ≥12 semanas, medidos por ELISA estandarizado 3) Anticuerpos anti-β₂-glicoproteína I presentes en suero o plasma (título >percentil 99), detectados ≥2 veces en un intervalo de ≥12 semanas, medidos por ELISA estandarizado
El síndrome antifosfolipídico se diagnostica cuando se cumple ≥1 criterio clínico y ≥1 criterio de laboratorio.
^{a Estos criterios no deben usarse cuando los signos clínicos de la enfermedad han aparecido dentro de <12 semanas o >5 años desde el momento en el que se detectaron aFL.} A partir de: J. Thromb. Haemost., 2006, 4: 295-306.

Tabla 2. Clasificación de la fiabilidad de los datos y fuerza de las recomendaciones
Clasificación de la calidad de los datos según el Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence
Categorías de fiabilidad de los datos	Tratamiento/prevención/etiología/daños	Factores de riesgo/pronóstico
1a	Datos de revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados	Datos de revisiones sistemáticas de estudios de cohortes
1b	Datos de ensayos aleatorizados individuales de alta calidad	Datos de estudios de cohortes individuales (de alta calidad)
2a	Datos de revisiones sistemáticas de estudios de cohortes	Datos de revisiones sistemáticas de estudios de cohortes retrospectivos o de ensayos aleatorizados
2b	Datos de estudios de cohortes o ensayos aleatorizados de baja calidad	Datos de estudios de cohortes retrospectivos o de ensayos aleatorizados
2c	Datos de estudios con criterios de valoración clínicamente relevantes	Datos de estudios con criterios de valoración clínicamente relevantes
3a	Datos de revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles
3b	Datos de estudios de casos y controles
4	Datos de series de casos (y estudios de cohorte y de casos y controles de baja calidad)	Datos de series de casos (y estudios de cohorte prospectivos de baja calidad)
5	Opinión del grupo de expertos	Opinión del grupo de expertos
Grados de fuerza de las recomendaciones
A	Resultados consistentes con los estudios incluidos en la categoría 1
B	Resultados consistentes con los estudios incluidos en las categorías 2 o 3, o extrapolación de resultados de los estudios incluidos en la categoría 1
C	Resultados de estudios incluidos en la categoría 4 o extrapolación de resultados de estudios incluidos en las categorías 2 o 3
D	Datos de categoría 5 o resultados de pruebas muy inconsistentes o ambiguos incluidos en cualquier categoría de fiabilidad de los datos

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Véase más

MIBE: cap. 16.4. Síndrome antifosfolipídico (SAF)