Eficacia del algoritmo YEARS en embarazadas con sospecha de la ETV

Siglas y abreviaturas: APTC — angiografía pulmonar por tomografía computarizada, EC — ecografía de compresión, EP — embolia pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, IC — intervalo de confianza, TVP — trombosis venosa profunda

Metodología: estudio de cohortes prospectivo multicéntrico

Población: 498 embarazadas (edad media 30 años, semana de embarazo 25 [mediana]) ingresadas en la unidad de urgencias o en la unidad ginecológica debido a una sospecha de EP (intensificación o nuevo episodio de dolor torácico o de disnea con hemoptisis o con taquicardia, o sin estos síntomas). En el estudio se descartaron las embarazadas que hubieran recibido tratamiento con un anticoagulante en una dosis terapéutica en ≥24 h antes de la inclusión en el estudio, las alérgicas a los medios de contraste yodados y las mujeres con una supervivencia prevista <3 meses. Mediana de la duración de los síntomas de 2 días, primer embarazo en el 27 %, viaje en avión en las últimas 4 semanas en el 2,4 %, operación quirúrgica en las últimas 4 semanas en el 1 %, inmovilización >3 días en las últimas 4 semanas en el 6,2 %, historial de ETV en el 6 %, historial de trombofilia en el 2,8 %

Metodología: El algoritmo YEARS modificado incluye:

1) la evaluación de 3 criterios: la incidencia de signos clínicos de TVP en la embarazada; la incidencia de hemoptisis; y que el médico considere, basándose en la exploración física y la anamnesis, que la EP es el diagnóstico más probable
2) determinación del dímero D en plasma.

En este estudio, todas las embarazadas con sospecha de EP fueron evaluadas según los criterios del algoritmo YEARS. Simultáneamente, se les determinó la concentración del dímero D en plasma. Se realizó una EC a las pacientes que habían presentado signos clínicos de TVP en la evaluación inicial. Las enfermas con resultados anómalos en la EC recibieron tratamiento anticoagulante y no participaron en la evaluación posterior. Con el resto se actuó de acuerdo con el algoritmo YEARS:

1) ningún criterio YEARS cumplido y concentración del dímero D <1000 ng/ml: EP descartada
2) ≥1 criterio(s) YEARS cumplido(s) y concentración del dímero D <500 ng/ml: EP descartada
3) ningún criterio YEARS cumplido y concentración del dímero D ≥1000 ng/ml: derivar a APTC
4) ≥1 criterio(s) YEARS cumplido(s) y concentración del dímero D ≥500 ng/ml: derivar a APTC

Cuando la APTC mostró una EP aguda, se comenzó el tratamiento anticoagulante. Durante los 3 meses siguientes, las mujeres a quienes se les había descartado la EP gracias al algoritmo modificado YEARS siguieron en observación para detectar una posible ETV sintomática.

Resultados: véase tabla. En los 3 meses de observación, se diagnosticó TVP en 1 paciente. No se registró ningún caso de EP. Gracias a la aplicación del algoritmo modificado YEARS se evitó realizar una APTC a 195 de las pacientes analizadas.

COMENTARIO

Anna Fijałkowska

Siglas y abreviaturas: APTC — angiografía pulmonar por tomografía computarizada, EC — ecografía de compresión, ESC — European Society of Cardiology, EP — embolismo pulmonar, TVP — trombosis venosa profunda

El embolismo pulmonar (EP) está considerado como una de las principales causas directas de muerte de las mujeres embarazadas en los países desarrollados. La incidencia de muertes por EP en el Reino Unido en los años 2013-2015 se estimó en 1,13 de cada 100 000 embarazadas (https://www.npeu.ox.ac.uk/mbrrace uk). El embarazo incrementa significativamente el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Además, hay factores adicionales que lo aumentan, como la fecundación artificial precedida por terapia hormonal, la cesárea o el propio período de puerperio.

La sospecha de EP en embarazadas plantea un gran reto diagnóstico, ya que los síntomas característicos del EP —principalmente disnea, disminución de la tolerancia al esfuerzo o desmayos— con frecuencia ocurren a causa del propio embarazo. Según los datos del registro ZATPOL, la EP genera síntomas similares en las embarazadas y en las no embarazadas. Sin embargo, el embarazo era el factor de riesgo más importante de que se siguiera una ruta diagnóstica errónea de la EP.¹ Cabe destacar que, hasta 2018, básicamente no había estudios fiables que evaluaran la eficacia y la seguridad de los algoritmos de diagnóstico de la EP en embarazadas, lo cual incluye estudios que tuvieran en cuenta la prueba del dímero D. Esto se ha reflejado en los cambios introducidos en los últimos 10-20 años en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el uso del dímero D para descartar la EP en embarazadas.^2-4 También había dudas acerca de la seguridad de la angiografía pulmonar por tomografía computarizada para las mujeres embarazadas y su posible influencia en el riesgo de desarrollar cáncer de mama en el futuro.

La prueba del dímero D lleva siendo una práctica rutinaria en el diagnóstico de la EP desde 1999, cuando Perrier y cols. publicaron un trabajo en la revista Lancet que demostraba la seguridad de dejar sin tratamiento anticoagulante a los pacientes ambulatorios con sospecha de EP si la concentración del dímero D era inferior de 500 µg/l.⁵ Desde entonces, ese ha sido el valor de corte para descartar la EP. Sin embargo, en el embarazo la concentración del dímero D aumenta fisiológicamente. En el 3.^er trimestre, el 25 % de las mujeres supera el valor de corte mencionado.⁶ Entonces, ¿merece la pena determinar la concentración del dímero D en las embarazadas con sospecha de EP? Las guías de la ESC de 2018 sobre el tratamiento de embarazadas con enfermedades cardiovasculares dicen que no.³ Sin embargo, un año más tarde (en 2019), los expertos de la ESC ya recomiendan determinar el dímero D en las mujeres embarazadas con sospecha de EP.² ¿De dónde viene esta confusión? Y entonces, ¿cómo se debe diagnosticar la EP en las embarazadas?

El estudio ADJUST ya ha cuestionado el valor de corte de 500 µg/l, al evidenciar que en las personas mayores de 50 años, las concentraciones más altas de dímero D —dependientes de la edad— son lo suficientemente sensibles y específicas para descartar la EP de riesgo no alto.⁷ En 2017, van der Hulle y cols. publicaron en la revista Lancet el algoritmo YEARS. En él, se basaron en 3 manifestaciones clínicas (síntomas que apunten a una trombosis venosa profunda [TVP], hemoptisis y determinación si la EP es el diagnóstico más probable) y en dos valores de corte del dímero D (500 o 1000 µg/l) para constatar que no solo es posible descartar la EP de manera segura y fiable, sino que también se puede reducir el número de angiografías pulmonares por tomografía computarizada.⁸

En 2019, van der Pol y cols. publicaron en The New England Journal of Medicine la investigación resumida con anterioridad sobre el algoritmo YEARS adaptado a las mujeres embarazadas con sospecha de EP.⁹ Podemos afirmar sin duda alguna que, junto con la publicación de Righini y cols. de 2018 —en la que se demostraba la seguridad y el gran valor predictivo de un resultado negativo en el esquema diagnóstico con prueba del dímero D, ecografía venosa de compresión y angiografía pulmonar por tomografía computarizada en las embarazadas con sospecha de EP—¹⁰, hemos obtenido la evidencia científica fiable más importante hasta la fecha en este ámbito. Basándose en ella, los expertos de la ESC pudieron elaborar en 2019 el algoritmo diagnóstico de la EP para las embarazadas con recomendaciones de clase IB.

¿Qué sabemos después de la publicación de van der Pol y cols.?

Se ha demostrado que conviene determinar la concentración del dímero D, y al mismo tiempo realizar una evaluación clínica de las pacientes embarazadas con sospecha de EP sin síntomas hemodinámicos, utilizar distintos puntos de corte para la concentración del dímero D (1000 µg/l si los criterios YEARS no se cumplen; 500 µg/l si se cumple ≥1 de los criterios YEARS), y basándose en esto, descartar la EP de forma segura. En las mujeres que tengan síntomas de TVP, es necesario realizar una ecografía de las venas profundas de las piernas. Este protocolo limita el número de tomografías computarizadas un 65 % en el 1.^er trimestre de embarazo, un 32 % en el 2.^o y un 32 % en el 3.^o en las mujeres con sospecha de EP. El riesgo de un episodio de enfermedad tromboembólica venosa en este grupo se ha estimado en un 0,21 %: de las 477 mujeres que participaron en el estudio, solo hubo 1 caso de TVP en los 3 meses siguientes.

¿Qué sigue sin explicar el proyecto de algoritmo YEARS adaptado a las embarazadas?

El criterio de "EP como diagnóstico más probable" es muy subjetivo. Por lo tanto, es complicado explicar a un médico primerizo cómo se interpreta este elemento del algoritmo YEARS. Además, en este ensayo no se realizó aleatorización, lo cual supone una limitación importante. También sorprende la proporción de desviaciones del protocolo del ensayo, que fue relativamente alta. Aunque no haya influido negativamente en los resultados del seguimiento remoto, demuestra lo problemático que les resulta a los médicos ajustarse estrictamente a los esquemas diagnósticos de la EP en las embarazadas.

Sin embargo, este estudio supone un hito en cuanto a la posibilidad de descartar la EP en las embarazadas con sospecha clínica de esta enfermedad. Cabe destacar que en este ensayo se emplearon pruebas fiables de alta sensibilidad para determinar el dímero D. A la hora de aplicar el algoritmo YEARS en embarazadas con sospecha de EP, es necesario encargar dichas pruebas.