Enfermedades del tracto digestivo alto: avances 18/19

Nota: La revisión de las publicaciones abarca el período comprendido entre el 01.07.2018 y el 23.07.2019.

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, aOR — odds ratio ajustada, CU — colitis ulcerosa, EC — enfermedad de Crohn, ECA — ensayo controlado aleatorizado, EII — enfermedad inflamatoria intestinal, EMA IgA — anticuerpos antiendomisio en la clase IgA, EPA — ácido icosapentaenoico, IBP — inhibidores de la bomba de protones, IC — intervalo de confianza, IgA TGT — anticuerpos IgA transglutaminasa tisular, iTNF — inhibidor del factor de necrosis tumoral, MTX — metotrexato, NNT — número necesario a tratar, POEM — miotomía endoscópica por vía oral, RR — razón de riesgo, SII — síndrome del intestino irritable, TMF — trasplante de microbiota fecal

Tracto digestivo alto

Erradicación de Helicobacter pylori en personas mayores

Desde hace mucho tiempo es sabido que la infección por Helicobacter pylori desempeña un papel importante en el desarrollo del cáncer de estómago, y la bacteria en sí está clasificada como un carcinógeno. Dado que este no es el único factor responsable del desarrollo del cáncer gástrico y, al mismo tiempo, es difícil imaginarse la erradicación mundial de H. pylori, se sigue buscando una respuesta a las preguntas de en quién, cuándo y cómo se debe tratar la infección. Hasta ahora se creía que, si el propósito de la erradicación era el de prevenir el cáncer gástrico, debería realizarse más bien en personas jóvenes. Se creía que no es posible conseguir este efecto también en las personas mayores. Mientras tanto, el estudio de Leung y cols.¹ efectuado en un grupo de más de 73 000 personas (divididas en 3 grupos de edad: <40, 40-59 y ≥60 años) a las que se sometió al tratamiento de erradicación (claritromicina con inhibidor de la bomba de protones y amoxicilina o metronidazol) en los años 2003-2012, ha demostrado que, en comparación con la población general ajustada por edad y sexo, el riesgo de desarrollar el cáncer gástrico disminuyó de forma significativa (un 18 %) solamente en el grupo de mayor edad. No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto al riesgo de desarrollar cáncer gástrico en los grupos más jóvenes en comparación con el grupo control. Tras ajustar los resultados en función del tiempo transcurrido desde la erradicación (<5 años, 5–9 años, ≥10 años), resultó que el riesgo de desarrollar cáncer gástrico solo disminuyó en el caso de la erradicación realizada ≥10 años antes, y solo en los grupos de mayor edad (40-59 y ≥60 años). Los resultados de este estudio son sorprendentes. Demuestran que la erradicación del H. pylori tiene sentido en enfermos de todas las edades, incluso en los mayores de 60 años.

Esomeprazol y ácido acetilsalicílico en quimioprevención del adenocarcinoma esofágico

El esófago de Barrett es considerado un estado precanceroso. Se está buscando un método eficaz y seguro para prevenir el desarrollo de adenocarcinoma esofágico en personas diagnosticadas con esófago de Barrett. En 2018 se publicaron los resultados de un ensayo muy esperado que evaluó la efectividad del uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y ácido acetilsalicílico (AAS).² Fue un ensayo controlado aleatorizado (ECA) multicéntrico, realizado con un diseño factorial 2 × 2, de extensión abierta (los histopatólogos no sabían cuál fue la asignación a los grupos). Al primer grupo se les administraron dosis altas de IBP solo (esomeprazol 40 mg 2 × d); al segundo grupo, dosis altas de IBP y AAS (300-325 mg / d); el tercer grupo tomó dosis bajas de IBP solo (esomeprazol 20 mg 1 × d); el cuarto grupo tomó IBP a dosis bajas y AAS. El criterio de valoración clínica fue complejo y se definió como el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico de una displasia de alto grado, un adenocarcinoma esofágico o la muerte por cualquier motivo. Los años 2005-2009 se incluyeron en el ensayo 2.557 enfermos con esófago de Barrett de 1 cm de largo como mínimo. El período medio de observación era de 8,9 años. Fue el ECA sobre los efectos de los IBP y el AAS en pacientes con esófago de Barrett más importante en la historia. Se comprobó que el uso de dosis altas de esomeprazol, en comparación con dosis bajas de este medicamento, prolongó significativamente el tiempo necesario para manifestarse el criterio de valoración clínica. La ausencia o presencia del AAS tuvo efectos similares, una vez que se excluyó del análisis a los enfermos que tomaban crónicamente otros fármacos antinflamatorios no esteroideos. El NNT fue 34 para dosis altas de IBP y 43 para AAS. Es importante destacar que se determinó también que la frecuencia de efectos secundarios graves asociados con el tratamiento aplicado fue baja en cada uno de los grupos de estudio (1 %). La principal conclusión de este ensayo, importante para la práctica, fue que la aplicación de dosis altas de IBP en pacientes con esófago de Barrett era un método eficaz para prevenir la muerte, el desarrollo de adenocarcinoma esofágico y la displasia de alto grado, evaluados en conjunto. El uso del AAS, con o sin IBP, sigue siendo discutible. Se puede considerar este tipo de procedimiento en los grupos de alto riesgo.

Miotomía endoscópica por vía oral en el tratamiento de la acalasia esofágica

La acalasia esofágica es un trastorno que provoca alteraciones de la deglución (disfagia) debido a la degeneración de las fibras nerviosas responsables del peristaltismo esofágico normal y del funcionamiento del esfínter esofágico inferior. Hasta ahora, el método estándar de tratamiento de la acalasia era la dilatación neumática del cardias. Desafortunadamente, este método estaba acompañado de un cierto porcentaje de riesgo de perforación. También se utilizaba la cirugía de Heller en los casos más graves. En los últimos años se ha introducido un nuevo método de tratamiento endoscópico de la acalasia esofágica: la miotomía endoscópica por vía oral (POEM). En 2019 se publicaron los primeros ECA que compararon la POEM con la dilatación neumática del esófago.³ El ensayo se realizó en seis hospitales en los Países Bajos, Alemania, Italia, Hong Kong y los EE. UU. El criterio de valoración clínica fue el éxito terapéutico (definido como una reducción de la gravedad de los síntomas en la escala de Eckardt hasta ≤3 puntos, correspondiente a estadio 0 o I de acalasia, sin complicaciones y sin necesidad de volver a aplicar el tratamiento), evaluado 2 años después de la cirugía. El éxito terapéutico se logró en el 92 % de los enfermos tratados con POEM y solo en el 54 % de los enfermos tratados con dilatación neumática del esófago (RR 1,71; IC del 95 %: 1,34-2,17). En el grupo sometido a la dilatación neumática del esófago, 2 pacientes experimentaron una complicación grave, incluido un caso de perforación. Este estudio tiene un significado práctico importante: indica que la POEM debería ser el procedimiento de elección en el tratamiento de pacientes con acalasia.