Prevención de la neumonía después de un paro cardíaco súbito

Siglas y abreviaturas: ECA — ensayo controlado aleatorizado, IC — intervalo de confianza, PCS — paro cardíaco súbito, RIC — rango intercuartílico, UCI — unidad de cuidados intensivos

Metodología: ECA multicéntrico

Población: Pacientes adultos tratados en la unidad de cuidados intensivos, ventilados mecánicamente después de un paro cardíaco súbito (PCS) extrahospitalario con ritmo inicial desfibrilable, que recibieron hipotermia con una temperatura corporal objetivo de 32-34 °C. Del estudio se excluyeron, entre otros, los pacientes que estaban recibiendo antibioticoterapia, con aspiración significativa del contenido alimenticio constatada en la laringoscopia, con colonización crónica con cepas bacterianas multirresistentes a fármacos y aquellos pacientes en estado agónico.

Intervención: Aplicación intravenosa de amoxicilina con clavulanato (a dosis de 1000 mg y 200 mg respectivamente) tres veces al día durante 2 días. La administración del fármaco se inició <6 horas después del PCS.

Control: Placebo

Resultados: En el análisis se incluyeron 194 pacientes, de los cuales 99 se encontraban en el grupo de intervención, y 95 pacientes fueron aleatorizados e incluidos en el grupo de control. Finalmente se diagnosticaron 60 casos de neumonía asociada a la ventilación mecánica, de los cuales 51 fueron clasificados como tempranos. Edad media: 61 años. Los hombres constituían el 80 % de la población.

Criterio de valoración primario: La incidencia de la neumonía en fase temprana asociada a la ventilación mecánica fue menor en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (19 pacientes [19 %] vs. 32 pacientes [34 %]; riesgo relativo, 0,53; IC 95 %, 0,31 a 0,92; P = 0,03).

Criterios de valoración secundarios: En el grupo de intervención en comparación con el grupo de control:
- no se pudo demostrar diferencias en la incidencia de la neumonía tardía asociada a la ventilación mecánica (4 % vs. 5 %)
- no se pudo demostrar diferencias en el número de días sin ventilación (21 [RIC, 0-26] y 19 [RIC, 0-25]; DM 0 días; IC 95 %, 0 a 0)
- no se pudo demostrar diferencias en la duración de la hospitalización en la UCI en los pacientes dados de alta de la UCI (5 días [RIC, 3,5-8,5] vs. 8 días [RIC, 3-11] ni en los que fallecieron (7 días [RIC, 4-12] y 7 días [RIC, 5-9])
- no se pudo demostrar diferencias en la mortalidad durante los 28 días desde la aleatorización (41 % vs. 37 %; diferencia, 4 %; IC 95 %, –10 a 18)
- no se pudo demostrar la relación entre el uso del antibiótico y la incidencia de las cepas bacterianas multirresistentes a fármacos (estas cepas se encontraron en un frotis anal con hisopo en 7 pacientes antes de la intervención y en 8 pacientes después de la intervención)
- no se pudo demostrar diferencias en los criterios de valoración de seguridad

Comentario

La supervivencia después de un PCS sigue siendo baja y no supera el 20 % a pesar del dinámico desarrollo de la medicina de urgencias y los cuidados intensivos. Una de las técnicas recomendadas es la hipotermia con una temperatura corporal objetivo de 32-36 °C.¹ Sin embargo, esta técnica se asocia con un mayor riesgo de desarrollo de infecciones secundarias y de neumonía temprana asociada a la ventilación mecánica. Parte de los estudios realizados hasta ahora han sugerido la reducción de la incidencia de complicaciones infecciosas en esta población mediante el uso de una terapia temprana con antibióticos.^2-5

En el estudio discutido se incluyeron casi 200 pacientes, los cuales fueron aleatorizados en el grupo de terapia temprana con antibióticos de dos días utilizando amoxicilina con clavulanato, o en el grupo placebo. Se ha constatado una reducción significativa de la incidencia de la neumonía temprana asociada a la ventilación mecánica, pero no se ha podido demostrar la existencia de diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la incidencia de la neumonía tardía asociada a la ventilación mecánica, el número de días sin ventilación, la mortalidad a los 28 días y la duración de la hospitalización en la UCI. Cabe destacar que no se ha encontrado ninguna asociación entre el uso de antibióticos y la incidencia de cepas bacterianas multirresistentes a fármacos.

En la discusión, los investigadores subrayan que la ausencia de diferencias en la mortalidad a los 28 días puede deberse a que el número de muertes atribuidas a la neumonía asociada a la ventilación mecánica en la UCI es relativamente bajo (<10 %); por consiguiente, la prevención de esta complicación por sí sola tiene pocas posibilidades de reducir significativamente la mortalidad general. Las limitaciones más importantes del estudio son las siguientes:

– sus resultados no pueden extrapolarse a pacientes con PCS con ritmo inicial no desfibrilable ni a pacientes que no recibieron hipotermia
– los pacientes con aspiración evidente del contenido alimenticio constatada en la laringoscopia fueron excluidos del estudio
– la valoración microbiológica en cuanto a la aparición de cepas multirresistentes a los fármacos se realizó solo hasta el séptimo día después de la intervención, mientras que una valoración fiable requeriría una valoración similar durante un período de observación más extenso.

En resumen, el uso temprano de la terapia con antibióticos en pacientes con ventilación después de un PCS extrahospitalario, con ritmo inicial desfibrilable, en los que se aplicó hipotermia terapéutica, reduce la incidencia de la neumonía en fase temprana asociada a la ventilación mecánica; sin embargo, no se demostró ningún efecto significativo en los criterios de valoración secundarios. Al mismo tiempo, se constató el buen perfil de seguridad de esta intervención. La intervención parece prometedora; sin embargo, lo más probable es que, debido a sus limitaciones, este estudio no influya significativamente en las guías de las sociedades científicas relativas al procedimiento después de un PCS. Tal vez próximos estudios sobre este tema aporten pruebas científicas más convincentes.