Enfermedades del intestino delgado: avances 18/19

Nota: La revisión de las publicaciones abarca el período comprendido entre el 01.07.2018 y el 23.07.2019.

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, aOR — odds ratio ajustada, CU — colitis ulcerosa, EC — enfermedad de Crohn, ECA — ensayo controlado aleatorizado, EII — enfermedad inflamatoria intestinal, EMA IgA — anticuerpos antiendomisio en la clase IgA, EPA — ácido icosapentaenoico, IBP — inhibidores de la bomba de protones, IC — intervalo de confianza, IgA TGT — anticuerpos IgA transglutaminasa tisular, iTNF — inhibidor del factor de necrosis tumoral, MTX — metotrexato, NNT — número necesario a tratar, POEM — miotomía endoscópica por vía oral, RR — razón de riesgo, SII — síndrome del intestino irritable, TMF — trasplante de microbiota fecal

Diagnóstico de la diarrea crónica: nuevas guías

En 2018 se publicaron las nuevas guías de la British Society of Gastroenterology con respecto al procedimiento diagnóstico en los enfermos con diarrea crónica⁴, dirigidas tanto a los médicos de familia como a los especialistas. La evaluación inicial de los pacientes con diarrea crónica, que puede realizarse de forma ambulatoria en un centro de atención primaria, comprende solo un análisis de sangre básico (hemograma, niveles proteína C-reactiva y de tirotropina, anticuerpos específicos de la enfermedad celíaca) y un examen microbiológico de heces (prueba de C. difficile, análisis de huevos y parásitos). Recientemente se han añadido a las pruebas básicas de laboratorio la detección de calprotectina en las heces, que sirve como marcador no específico del estado inflamatorio en el tracto digestivo y, eventualmente, un análisis de sangre oculta en las heces (método inmunoquímico). Los estudios endoscópicos gastrointestinales deben realizarse si, a pesar de la evaluación clínica y de laboratorio, hay sospecha de enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal o neoplasia del intestino grueso. Solo en este momento parece justificado dirigir al paciente a un especialista. Hay que señalar que el diagnóstico de diarrea funcional o diarrea asociada con el síndrome del intestino irritable se basa en cumplir con los criterios de diagnóstico, y no en un diagnóstico de eliminación amplio. El algoritmo de diagnóstico de diarrea crónica basado en las guías de la BSG de 2018 se presenta en la figura 1.

Fig. Algoritmo diagnóstico de diarrea crónica (basado en las guías BSG de 2018, modificado)

Papel de las pruebas serológicas en el diagnóstico de la enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca es una enfermedad del intestino delgado relativamente frecuente: se presenta en ~1 % de las personas de raza blanca. Las reglas aplicadas hasta ahora para reconocer la enfermedad requerían la identificación de lesiones histológicas características en las muestras de la mucosa duodenal (atrofia de las vellosidades, linfocitosis intraepitelial), así como la presencia de autoanticuerpos (anticuerpos de transglutaminasa tisular [TGT] y/o anticuerpos antiendomisio [EMA] de la clase IgA y, en el caso de deficiencia de IgA, de la clase IgG), independientemente de los síntomas clínicos. En la práctica, el diagnóstico de la enfermedad celíaca a menudo se basa en el resultado de la determinación de anticuerpos o en el examen histológico, lo que no es el método correcto. A veces, la situación es consecuencia de realizar pruebas después de que el paciente haya eliminado previamente el gluten de la dieta. Desde hace algunos años, las guías de la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition permiten realizar el diagnóstico de la enfermedad celíaca sin evaluación histológica en personas con un aumento significativo (>10 × límite superior de la normalidad) de IgA TGT y la presencia de IgA EMA, con susceptibilidad genética a la enfermedad celíaca comprobada (resultado positivo de la prueba genética HLA DQ2 o DQ8).⁵ Según las informaciones recientes sobre la especificidad de las pruebas serológicas, los expertos de la American Gastroenterological Association reconocieron el rol principal de estas pruebas en el diagnóstico y la monitorización de la enfermedad.⁶ Los autores sugieren que para el diagnóstico de la enfermedad celíaca en personas sintomáticas es suficiente con confirmar 2 veces un nivel elevado de IgA TGT con la presencia simultánea de EMA IgA, sin necesidad de realizar pruebas microscópicas ni genéticas en este grupo de pacientes. No obstante, hay que subrayar el papel importante del estudio histológico, inclusive su rol en el diagnóstico diferencial, en personas sin síntomas clínicos, con un nivel de autoanticuerpos más bajo o con una deficiencia de IgA. En caso de realizarse el diagnóstico en pacientes con dieta libre de gluten, se recomienda repetirlo tras una prueba de provocación con gluten (p. ej., 3 rebanadas de pan al día durante 1-3 meses). Una vez que se diagnostica la enfermedad celíaca, se realiza una prueba anual IgA TGT para controlar la enfermedad (especialmente en niños), porque un nivel elevado y persistente de IgA TGT indica la falta de remisión histológica y la exposición al gluten.

Sorafenib en tumores desmoides

Los tumores desmoides (fibromatosis agresiva) son tumores poco frecuentes de la pared abdominal o mesenterio, que se originan en el tejido conectivo y se presentan esporádicamente o en el síndrome de poliposis adenomatosa familiar. No tienen una capacidad de desarrollar metástasis a distancia, pero su curso clínico se caracteriza por infiltración de tejidos y órganos vecinos y por las recidivas posoperatorias. Hasta ahora, basándose en los informes de casos, se han aplicado los siguientes tratamientos: quimioterapia, radioterapia, tratamiento hormonal o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. En un ECA estadounidense multicéntrico se comprobó que el sorafenib (400 mg 1 x d VO), en comparación con placebo, aumentaba el porcentaje de supervivencia sin progresión de la enfermedad a 2 años (81 % frente a 36 %).⁷ En el ensayo participaron pacientes con tumores desmoides sintomáticos, progresivos o refractarios al tratamiento previo. Los efectos secundarios más frecuentes del medicamento fueron cambios cutáneos, fatiga, hipertensión arterial y diarrea (cada uno de los arriba mencionados ocurrió en ≥50 % de los pacientes).

Pruebas de control tras la extirpación radical de tumores neuroendocrinos del tracto digestivo bien diferenciados

En la actualidad, se recomienda realizar pruebas de imagen frecuentes (tomografía computarizada, resonancia magnética) y biomarcadores (p. ej. cromogranina A) establecidos de forma individual, según el grado de malignidad y el riesgo de recidiva (incluso cada 3-6 meses), durante los primeros 3-5 años, en el marco de la vigilancia postoperatoria tras el tratamiento radical de los tumores neuroendocrinos del tracto digestivo. Un grupo internacional de expertos, basándose en la revisión sistemática de la literatura y el análisis de las curvas de supervivencia y la frecuencia de recurrencia en 2 grandes series de pacientes tras la resección completa de las neoplasias neuroendocrinas ubicadas en el páncreas o en el intestino, declaró que debe reducirse la frecuencia de los controles (cada año durante los primeros 3 años, luego cada 1-2 años). Pero el período de observación debe extenderse de manera que exceda los 10 años desde el tratamiento inicial.⁸ Además, no es necesario realizar pruebas de control tras la extracción de los tumores neuroendocrinos de bajo riesgo (foco primario <1-2 cm [según la localización en el órgano], sin afectación de ganglios linfáticos, índice de proliferación Ki-67 <5 %). También se cuestiona la importancia de las pruebas de control de biomarcadores, excepto en los tumores endocrinos pancreáticos funcionantes, y de las pruebas de imagen de tórax. Las propuestas anteriores, además de reducir la exposición a la radiación ionizante, contribuyen también a la reducción de los costes de la asistencia médica.