Guías: diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios crónicos

Elaborado por: Wiktoria Leśniak
Consultado por: Andrzej Budaj

Nota del editor: En este artículo se presenta información práctica seleccionada y recomendaciones sobre el diagnóstico y el tratamiento de los síndromes coronarios crónicos. Después de cada recomendación se muestran entre corchetes su fuerza y la calidad de las evidencias que la sustentan, según la clasificación presentada en la tabla 1.

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, ACV — accidente cerebrovascular, AIT — accidente isquémico transitorio, angio TC — angiografía por tomografía computarizada, ARA-II — antagonista de los receptores de la angiotensina II, ARM — antagonista del receptor mineralocorticoide, ARNI — inhibidor de la neprilisina con antagonista de los receptores de angiotensina, AVK — antagonistas de la vitamina K, BCC — bloqueadores de los canales de calcio (calcioantagonistas), BCC DHP — bloqueadores de los canales de calcio (calcioantagonistas) derivados de la dihidropiridina, BCC no DHP — bloqueadores de los canales de calcio (calcioantagonistas) no derivados de la dihidropiridina, BRI — bloqueo de rama izquierda, C LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad, CABG (coronary artery bypass graft) — derivación coronaria, CV — cardiovascular, EAC — enfermedad de las arterias coronarias, EAP — enfermedad arterial periférica, ECG — eletrocardiograma, ECV — enfermedades cardiovasculares, ERC — enfermedad renal crónica, ESC — European Society of Cardiology, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada, FA — fibrilación auricular, FEVI — fracción de eyección de ventrículo izquierdo, HbA1c — hemoglobina glucosilada, IAMCEST – infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, IBP — inhibidor de la bomba de protones, IC — insuficiencia cardíaca, ICP — intervención coronaria percutánea, IECA — inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, IMC — índice de masa corporal, INR — índice internacional normalizado, ITB — índice tobillo-brazo, IVUS (intravascular ultrasound) — ecografía intravascular, iwFR (instantaneous wave-free ratio) — índice diastólico instantáneo sin ondas, LAD (left anterior descending coronary artery) — arteria coronaria descendente anterior izquierda, LDL (low-density lipoprotein) — lipoproteína de baja densidad, NACO — anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K, PCSK9 — proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, PET-TC (positron emission tomography) — tomografía por emisión de positrones, PTP (pre-test probability) — probabilidad pretest, RFF — reserva fraccional de flujo, RMN — resonancia magnética nuclear, SCA — síndromes coronarios agudos, SCC — síndromes coronarios crónicos, SPECT (single-photon emission computed tomography) — tomografía por emisión de fotón único, TAD — terapia antiplaquetaria doble, TC — tomografía computarizada, TRC — terapia de resincronización cardíaca

Definición y clasificaciones

La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) consiste en la formación de placas ateroescleróticas en las arterias epicárdicas, lo que puede conducir a su estenosis o cierre. Se trata de una enfermedad crónica, en la mayoría de los casos progresiva, incluso en períodos aparentemente asintomáticos. Puede transcurrir con largos períodos estables, pero puede agravarse en cualquier momento.
En las guías se ha cambiado la nomenclatura, diferenciando los síndromes coronarios crónicos (SCC) de la EAC estable. Este cambio remarca el hecho de que la EAC puede manifestarse como síndrome coronario agudo (SCA) o como SCC.
Se han diferenciado las 6 situaciones clínicas más frecuentes:
1) enfermos con síntomas "estables" de angina y/o disnea, en los que se sospecha EAC
2) enfermos con insuficiencia cardíaca (IC) recién diagnosticada o disfunción ventricular izquierda y sospecha de EAC
3) enfermos asintomáticos o pacientes con síntomas estables que han experimentado SCA durante el último año, o pacientes que han sido sometidos recientemente a una revascularización
4) enfermos asintomáticos o sintomáticos, en los que se ha diagnosticado EAC o han sido sometidos a revascularización más de un año antes
5) enfermos con angina de pecho y sospecha de enfermedad vasoespástica o microvascular
6) enfermos asintomáticos con EAC diagnosticada en el tamizaje.
Aunque todas estas situaciones clínicas se clasifican como SCC, cada una de ellas está asociada a un riesgo distinto de eventos cardiovasculares (CV). Este riesgo puede variar con el curso de la enfermedad, dependiendo del grado de control de los factores de riesgo CV, la optimización de los cambios en el estilo de vida y/o el tratamiento farmacológico y la eficacia de la revascularización. Por lo tanto, el SCC debe entenderse como las diferentes etapas de desarrollo de la EAC, excepto cuando la trombosis aguda de la arteria coronaria predomine en el cuadro clínico.

Pacientes con angina de pecho y/o disnea y sospecha de enfermedad de las arterias coronarias

Procedimiento diagnóstico

En el procedimiento se distinguen los siguientes pasos:
1) valorar los síntomas y signos (en el caso de síntomas inestables, procedimiento apropiado de acuerdo con otras guías de la ESC)
2) tener en cuenta las enfermedades concomitantes y la calidad de vida (tratamiento farmacológico si la revascularización no resulta útil, eventualmente pruebas de imagen funcionales no invasivas adicionales si el diagnóstico de EAC no es concluyente)
3) evaluar el ECG de reposo, los resultados de las pruebas de laboratorio, la radiografía de tórax en pacientes seleccionados y la ecocardiografía de reposo (procedimiento adecuado en caso de disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI])
4) valorar la probabilidad pretest (PTP) y la probabilidad clínica de EAC (excluir otras causas de dolor torácico)
5) elegir una prueba diagnóstica adecuada
6) elegir un método de tratamiento apropiado en función de la intensidad de los síntomas y el riesgo de eventos cardíacos.

Valoración inicial ante la sospecha de enfermedad de las arterias coronarias

En todos los pacientes se debe realizar una anamnesis detallada: valorar el tipo de dolor torácico (anginoso típico, atípico, no anginoso) y su intensidad en la escala CCS, y la posible aparición de disnea.
La exploración física permite diagnosticar la anemia, la hipertensión arterial, la enfermedad valvular cardíaca, la miocardiopatía hipertrófica y las alteraciones del ritmo cardíaco. También se recomienda calcular el índice de masa corporal (IMC) y buscar síntomas de enfermedades de otras arterias diferentes a las arterias coronarias (también pueden cursar de forma asintomática) mediante la exploración del pulso en las arterias periféricas, la auscultación de las arterias carótidas y femorales, y la valoración del índice tobillo brazo (ITB), así como la búsqueda de síntomas de enfermedades concomitantes, tales como las enfermedades de la glándula tiroides y de los riñones y la diabetes.
Es importante descartar la angina de pecho inestable.

Pruebas bioquímicas básicas

Si sobre la base de la valoración del paciente se sospecha una inestabilidad clínica o SCA, se recomienda la determinación en serie de la concentración de troponina cardíaca en sangre, preferiblemente mediante una prueba de alta sensibilidad o ultrasensible, para descartar el daño al miocardio asociado al SCA [I/A].
Se recomienda realizar las siguientes pruebas de laboratorio en todas las personas con sospecha de EAC:
1) hemograma de sangre periférica (incluida la concentración de hemoglobina) [I/B]
2) determinación de la concentración de creatinina sérica y estimación de la función renal [I/A]
3) análisis del perfil lipídico (incluida la concentración de colesterol LDL [C LDL]) [I/A].
En pacientes con sospecha o diagnóstico de SCC, se recomienda realizar tamizaje de la diabetes tipo 2, la medición del porcentaje de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la concentración de glucosa en plasma en ayunas, y si los resultados de estas pruebas no son concluyentes, se recomienda además la prueba de tolerancia oral a la glucosa [I/B].
En caso de sospecha clínica de enfermedad tiroidea, se recomienda la valoración de la función tiroidea [I/C].

Pruebas electrocardiográficas

Se recomienda la realización de un ECG de 12 derivaciones en reposo a todas las personas:
1) con dolor torácico sin otra causa extracardíaca aparente [I/C]
2) durante un episodio de angina de pecho que pueda indicar EAC inestable, o inmediatamente después de dicho episodio [I/C].
Los cambios en el segmento ST durante las taquiarritmias supraventriculares no deben considerarse una evidencia de la presencia de EAC [III/C].
Monitorización ambulatoria de ECG:
1) se recomienda en enfermos con dolor torácico en los que se sospecha arritmia [I/C]
2) en enfermos con sospecha de angina de Prinzmetal debe considerarse preferiblemente de 12 derivaciones [IIa/C]
3) no se recomienda rutinariamente en enfermos con sospecha de SCC [III/C].

Pruebas de imagen

Se recomienda la realización de una ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes [I/B], con objeto de:
1) descartar otras causas de la angina de pecho diferentes a EAC
2) diagnosticar los trastornos episódicos de contractilidad que sugieren EAC
3) valorar la FEVI, que resulta necesaria para estratificar el riesgo CV
4) valorar la función diastólica del corazón [I/B].
Si el resultado de la ecocardiografía no es concluyente, se puede considerar hacer una resonancia magnética nuclear (RMN) del corazón [IIb/C].
Se debe considerar realizar una ecografía de las arterias carótidas (por un médico debidamente capacitado) con objeto de detectar placas ateroescleróticas en pacientes con sospecha de SCC, en los que no haya sido diagnosticada previamente ateroesclerosis [IIa/C].
Se recomienda realizar una radiografía de tórax en enfermos con síntomas atípicos, enfermos con síntomas y signos de IC y en enfermos con sospecha de enfermedad pulmonar [I/C].

Valoración de la PTP y de la probabilidad clínica

A partir de los datos de los ensayos clínicos, se sabe que la PTP (es decir, la probabilidad de enfermedad antes de las exploraciones complementarias) para EAC, basada en la edad y el sexo del paciente y en los síntomas que aparecen, se ha reducido en comparación con las guías anteriores (tabla 2). También se ha introducido el nuevo concepto de "probabilidad clínica de EAC", que incluye los diferentes factores de riesgo de EAC que modifican la PTP.
La probabilidad clínica de EAC es menor que la PTP si se confirma:
1) un resultado correcto en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
2) la ausencia de calcificaciones en las arterias coronarias en la tomografía computarizada (TC; resultado 0 en la escala de Agatston).
La probabilidad clínica de EAC es mayor que la PTP si aparecen:
1) factores de riesgo CV (dislipidemia, diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares [ECV])
2) cambios en el ECG en reposo (ondas Q, cambios en el segmento ST u onda T)
3) disfunción del ventrículo izquierdo que sugiere EAC
4) un resultado incorrecto en la prueba de esfuerzo electrocardiográfica
5) calcificaciones en las arterias coronarias en la TC.

Elección de la prueba diagnóstica adecuada para diagnosticar la enfermedad de las arterias coronarias

La elección de la prueba diagnóstica de preferencia depende de muchos factores.
Debe considerarse preferentemente una angio TC si:
1) la probabilidad clínica de EAC es baja
2) según las características del paciente se puede esperar la obtención de imágenes de buena calidad
3) la prueba está disponible a nivel local y es llevada a cabo por personas con la experiencia adecuada
4) se requiere información sobre la presencia de ateroesclerosis
5) no hay antecedentes de EAC.
Deben considerarse preferentemente las pruebas funcionales no invasivas para la isquemia miocárdica si:
1) la probabilidad clínica de EAC es alta
2) la revascularización es probable
3) la prueba está disponible a nivel local y es llevada a cabo por personas con la experiencia adecuada
4) también es necesario valorar la viabilidad del miocardio.
Debe considerarse preferentemente una coronariografía invasiva si:
1) la probabilidad clínica de EAC es alta y aparecen síntomas graves resistentes al tratamiento farmacológico
2) aparecen síntomas anginosos típicos durante el esfuerzo físico de baja intensidad, y la valoración clínica (incluida la prueba de esfuerzo electrocardiográfica) indica un elevado riesgo de eventos cardíacos
3) aparece una disfunción del ventrículo izquierdo que sugiere EAC.

Recomendaciones

Se recomienda la realización de una prueba de imagen funcional no invasiva para la isquemia miocárdica (ecocardiografía de estrés, RMN cardíaca de estrés, tomografía por emisión de fotón único [SPECT] o tomografía por emisión de positrones [PET-TC]), o bien una angio-TC de las arterias coronarias como prueba inicial en el diagnóstico de EAC en pacientes sintomáticos, en los que no puede descartarse la EAC con estenosis significativa de las arterias coronarias únicamente mediante la valoración clínica [I/B].
Se recomienda que la decisión de elegir una prueba inicial no invasiva se tome sobre la base de la probabilidad clínica de EAC y otras características del paciente que influyan en el resultado de la prueba (capacidad de realizar esfuerzo físico, probabilidad de obtener imágenes de buena calidad, grado de irradiación esperado, riesgo asociado a la prueba y contraindicaciones de su realización), y teniendo en cuenta la experiencia del centro en cuestión y la disponibilidad de las pruebas [I/C].
Si la angio-TC no ha permitido valorar la importancia funcional de los cambios en las arterias coronarias o su resultado es de no diagnóstico, se recomienda la realización de una prueba de imagen funcional no invasiva para la isquemia miocárdica [I/B].
La realización de una coronariografía para el diagnóstico de EAC se recomienda en pacientes con una alta probabilidad clínica de EAC, síntomas significativos resistentes al tratamiento farmacológico o con angina de pecho típica que aparece al realizar un pequeño esfuerzo físico, y en los que la valoración clínica indica un elevado riesgo de eventos cardíacos. La valoración funcional invasiva debe estar disponible y debe utilizarse para valorar las estenosis antes de la revascularización, si no son de un nivel muy alto (>90 % del diámetro de la arteria) [I/B]. Sin embargo, debe considerarse la coronariografía con posibilidad de valoración funcional invasiva para confirmar el diagnóstico de EAC en pacientes con un diagnóstico incierto basado en exámenes no invasivos [IIa/B].
La realización de una angio-TC de las arterias coronarias:
1) debe considerarse como una alternativa a la coronariografía si los resultados de otras pruebas no invasivas no son concluyentes o no son diagnósticas [IIa/C]
2) no se recomienda en el caso de que sea poco probable que se obtengan imágenes de buena calidad [III/C] debido a calcificaciones extensas de las arterias coronarias, ritmo cardíaco irregular, obesidad significativa, incapacidad de detener la respiración a a orden verbal o debido a otras condiciones.
No se recomienda el diagnóstico de EAC con estenosis arterial significativa basado en la detección de calcificaciones en las arterias coronarias en la angio-TC [III/C].
La realización de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica:
1) se recomienda en pacientes seleccionados para valorar la tolerancia al esfuerzo, la aparición de síntomas, la arritmia, las respuestas de la presión arterial y el riesgo de eventos cardíacos (si esta información puede influir en el procedimiento posterior) [I/C]
2) puede considerarse como una prueba alternativa para confirmar o descartar EAC, cuando no se dispone de imágenes no invasivas [IIb/B]
3) puede considerarse en los pacientes tratados para valorar el control de los síntomas y la isquemia miocárdica [IIb/C]
4) no se recomienda en pacientes con reducción del segmento ST ≥1 mV en ECG en reposo, ni en pacientes tratados con digoxina [III/C]..

Valoración del riesgo

En pacientes con SCC diagnosticado se distinguen las siguientes categorías de riesgo sobre la base del riesgo anual de muerte por causas cardíacas:
1) riesgo elevado: ≥3 %
2) riesgo moderado: 1-2,9 %
3) riesgo bajo: 0-0,9 %.
En la tabla 3 se presentan las definiciones de riesgo elevado de eventos CV según el tipo de prueba diagnóstica.

Se recomienda que la estratificación del riesgo se realice sobre la base de la valoración clínica y del resultado de la prueba diagnóstica utilizada inicialmente para el diagnóstico de EAC [I/B].
Se recomienda realizar una ecocardiografía en reposo para determinar la función ventricular izquierda en todos los pacientes con sospecha de EAC [I/C]. La valoración ecocardiográfica de la deformación longitudinal global proporciona información adicional en relación a la FEVI, y esta valoración puede ser considerada si la FEVI es >35 % [IIb/B].
Se recomienda la estratificación del riesgo en pacientes con sospecha de EAC o con EAC recién diagnosticada, preferentemente mediante pruebas de imagen funcionales o angio-TC de las arterias coronarias (si lo permite la disponibilidad de las pruebas y la experiencia del centro local), o mediante una prueba de esfuerzo electrocardiográfica (si el paciente puede realizar un esfuerzo significativo y el ECG permite diagnosticar cambios isquémicos) [I/B]. Si la angio TC de las arterias coronarias está disponible para estratificar el riesgo, se debe realizar adicionalmente una prueba de imagen de estrés, antes de dirigir al paciente asintomático u oligosintomático a una coronariografía [IIa/B].
Realización de una coronariografía en combinación con pruebas funcionales invasivas:
1) con medición de la reserva fraccional de flujo [RFF]: se recomienda para estratificar el riesgo CV en enfermos sintomáticos con un perfil clínico de riesgo elevado, especialmente si los síntomas no responden suficientemente al tratamiento y se considera la revascularización con objeto de mejorar el pronóstico [I/A]
2) con medición de RFF/índice diastólico instantáneo sin ondas (iwFR): se recomienda en enfermos asintomáticos o ligeramente sintomáticos tratados farmacológicamente, en los que los resultados de las pruebas no invasivas indiquen un riesgo elevado y se considere la revascularización con el objetivo de mejorar el pronóstico [I/A]
3) con valoración de RFF: debe considerarse para estratificar el riesgo en enfermos con resultados no concluyentes o contradictorios en las pruebas no invasivas [IIa/B]
4) con la realización de ecografía intravascular (IVUS): puede considerarse para estratificar el riesgo en enfermos con estenosis intermedia en el tronco de la arteria coronaria izquierda [IIb/B].
No se recomienda la realización de la coronariografía si solo va a utilizarse para estratificar el riesgo [III/C].

Tratamiento: cambios en el estilo de vida

Además del tratamiento farmacológico, se recomienda corregir los factores relacionados con el estilo de vida (véase más adelante) [I/A]. Para ayudar a los pacientes a conseguir un estilo de vida saludable, se recomiendan las intervenciones cognitivoconductuales [I/A].
En los pacientes con SCC, se recomienda:
1) la rehabilitación cardiológica basada en un programa de ejercicios, como una forma efectiva de lograr un estilo de vida saludable y controlar los factores de riesgo [I/A]
2) las intervenciones psicológicas para aliviar los síntomas depresivos en pacientes con SCC [I/B]
3) la vacunación anual contra la gripe, especialmente en pacientes de edad avanzada [I/B].
Se recomienda la participación de un equipo multidisciplinar (compuesto, p. ej., por un cardiólogo, un médico de atención primaria, un enfermero, un dietista, un fisioterapeuta, un psicólogo y un farmacéutico). [I/A]
Los cambios recomendados en el estilo de vida de los pacientes con SCC incluyen:
1) dejar de fumar: aplicación de métodos farmacológicos y conductuales para facilitar el abandono de la adicción y evitar el tabaquismo pasivo
2) una dieta saludable: una dieta rica en verduras, frutas y alimentos de grano entero; limitar el consumo de ácidos grasos saturados a <10 % de las necesidades energéticas totales; limitar el consumo de alcohol a <100 g/semana o <15 g/d
3) realizar actividad física: 30-60 min de esfuerzo físico moderado la mayoría de los días de la semana; incluso la actividad irregular es beneficiosa
4) lograr y mantener una masa corporal adecuada (IMC <25 kg/m²), o al menos reducir la masa corporal cumpliendo la recomendación de consumo de energía y el incremento de la actividad física
5) otros: tomar los medicamentos de acuerdo con las recomendaciones; la actividad sexual baja o moderada se asocia con un riesgo bajo en pacientes asintomáticos estables.

Tratamiento farmacológico

Recomendaciones generales

En el tratamiento de los pacientes sintomáticos se utilizan 1-2 fármacos antianginosos/antisquémicos en combinación con fármacos que previenen la aparición de eventos CV [I/C].
Se recomienda educar a los pacientes, informándolos sobre la enfermedad, los factores de riesgo y la estrategia de tratamiento [I/C]. También se recomienda valorar la respuesta del paciente al tratamiento pasado un plazo de tiempo adecuado (p. ej., 2-4 semanas después de incluir el fármaco) [I/C].

Tratamiento para aliviar la angina, sin efecto documentado sobre el pronóstico

El algoritmo de tratamiento antisquémico se presenta en la figura 1.

Se recomienda el uso de:
1) nitratos de acción corta: para el alivio inmediato de la angina de esfuerzo [I/B] (la nitroglicerina en aerosol funciona más rápido que su administración por vía sublingual; el dinitrato de isosorbida tiene un inicio de acción ligeramente más lento que la nitroglicerina, y su efecto puede persistir ≤1 h después de la administración por vía sublingual o varias horas después de la toma del comprimido)
2) β-bloqueantes y/o bloqueadores de los canales de calcio (BCC); como tratamiento de elección para controlar la frecuencia del ritmo cardíaco y los síntomas [I/A]; y si el β-bloqueante y/o BCC no proporcionan un control suficiente de la angina de pecho, debe considerarse el uso combinado de β-bloqueante y BCC derivado de la dihidropiridina (BCC DHP) [IIa/C]. Esta combinación debe considerarse como tratamiento de elección [IIa/B]. La dosis de β-bloqueante debe seleccionarse de manera que la frecuencia cardíaca en reposo sea de 55-60/min
Debe considerarse el uso de:
1) nitratos de acción prolongada: como tratamiento de segunda elección si el tratamiento inicial con β-bloqueante y/o BCC no derivado de la dihidropiridina (BCC no DHP) está contraindicado, es mal tolerado o es insuficiente para controlar los síntomas [IIa/B]. Al prescribir el nitrato de acción prolongada, debe considerarse la posibilidad de recomendar que se realicen interrupciones (10-14 h) durante las cuales el paciente tome el fármaco a una dosis baja o no lo tome, para reducir el riesgo de desarrollar tolerancia al fármaco [IIa/B]. No se recomienda el uso de nitratos en pacientes con miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida, ni en pacientes que tomen simultáneamente inhibidores de la fosfodiesterasa [III/B]
2) nicorandil, ranolazina, ivabradina o trimetazidina: como tratamiento de segunda elección para reducir la incidencia de los síntomas anginosos y mejorar la tolerancia al esfuerzo en pacientes en los que el tratamiento con β-bloqueante, BCC y nitrato de acción prolongada está contraindicado, es mal tolerado o es insuficiente para controlar los síntomas [IIa/B]; puede considerarse el uso de ranolazina o trimetazidina como tratamiento de elección en pacientes con una frecuencia cardíaca inicial baja y una presión arterial baja [IIb/C].
En pacientes seleccionados, el tratamiento combinado de β-bloqueante o BCC con un fármaco de segunda elección (ranolazina, nicorandil, ivabradina o trimetazidina) puede considerarse como tratamiento de elección, dependiendo de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la tolerancia a los fármacos [IIb/B].

Tratamiento reductor del riesgo de eventos cardíacos

Tratamiento antiplaquetario en pacientes con ritmo sinusal

En pacientes después de un infarto de miocardio o después de una revascularización coronaria, se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico (AAS) a una dosis de 75-100 mg/d [I/A], y en los pacientes con intolerancia al AAS, se recomienda clopidogrel a una dosis de 75 mg/d [I/B]. En los pacientes sin antecedentes de infarto de miocardio ni revascularización coronaria, pero con unos resultados de las pruebas de imagen que apunten claramente hacia EAC, puede considerarse el uso de AAS a una dosis de 75-100 mg/d [IIb/C].
En los pacientes sintomáticos o asintomáticos con antecedentes de enfermedad arterial periférica (EAP), ACV isquémico o accidente isquémico transitorio (AIT), puede considerarse el uso de clopidogrel a una dosis de 75 mg/d en lugar de AAS [IIb/B].
La adición de un segundo anticoagulante (opciones: rivaroxabán 2,5 mg 2 × d, clopidogrel 75 mg/d, prasugrel 10 o 5 mg/d, ticagrelor 60 mg 2 × d) al AAS para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes sin riesgo elevado de hemorragia (es decir, sin los siguientes factores de riesgo elevado: antecedentes de hemorragia intracraneal o ACV isquémico, antecedentes de otra enfermedad intracraneal, hemorragia gastrointestinal reciente o anemia causada por una probable hemorragia gastrointestinal, otra enfermedad gastrointestinal asociada a un mayor riesgo de hemorragia, insuficiencia hepática, diátesis hemorrágica o coagulopatía, edad muy avanzada o síndrome de fragilidad, insuficiencia renal que requiere diálisis o con eTFG <15 ml/min/1,73 m²):
1) debe considerarse en pacientes que presenten riesgo elevado de eventos isquémicos (EAC diseminada/múltiple y ≥1 de los siguientes factores: diabetes que requiere tratamiento farmacológico, infarto de miocardio subsiguiente, EAP, enfermedad renal crónica [ERC] con eTFG de 15-59 ml/min/1,73 m²) [IIa/A]
2) puede considerarse en pacientes que presenten riesgo intermedio de eventos isquémicos (≥1 de los siguientes factores: EAC diseminada/múltiple, diabetes que requiera tratamiento farmacológico, infarto de miocardio subsiguiente, EAP, IC, ERC con eTFG de 15-59 ml/min/1,73 m²) [IIb/A].

Tratamiento antiplaquetario después de intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con ritmo sinusal

Se recomienda el uso de AAS a una dosis de 75-100 mg/d después de la implantación del stent [I/A].
El uso de clopidogrel a una dosis de 75 mg/d después de recibir la dosis de carga (p. ej. 600 mg o >5 días recibiendo la dosis de mantenimiento) adicionalmente al AAS:
1) se recomienda durante 6 meses después de la implantación del stent en la arteria coronaria, independientemente del tipo de stent, a menos que se indique un uso más corto (1-3 meses) debido al riesgo de hemorragia con riesgo vital o debido a la aparición de esta hemorragia [I/A]
2) debe considerarse durante 3 meses en los enfermos que presenten mayor riesgo de hemorragia con riesgo vital [IIa/A]
3) puede considerarse durante 1 mes en los pacientes que presenten riesgo muy elevado de hemorragia con riesgo vital [IIb/C].
Puede considerarse el uso de prasugrel o ticagrelor, al menos en el tratamiento inicial, en casos especiales de implantación programada de stent asociada a un elevado riesgo de complicaciones (p. ej., implantación subóptima del stent u otras situaciones durante la intervención asociadas a un elevado riesgo de trombosis en el stent, estenosis difícil del tronco de la arteria coronaria izquierda o implantación de stents en varios vasos), y cuando no sea posible utilizar la terapia antiplaquetaria doble (TAD) debido a la intolerancia al AAS [IIb/C].

Tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular

En pacientes con fibrilación auricular (FA) que reciban tratamiento anticoagulante y que cumplan con las condiciones para tomar anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NACO; la información sobre las indicaciones para la reducción de las dosis o las contraindicaciones para cada NACO en pacientes con ERC, masa corporal <60 kg, edad >75-80 años e interacciones de fármacos, se incluye en las fichas técnicas de los productos), se recomienda preferentemente el uso de NACO en lugar de antagonistas de la vitamina K (AVK) [I/A].
El tratamiento anticoagulante oral a largo plazo (mediante NACO o AVK manteniendo el INR en el rango terapéutico durante >70 % del tiempo):
1) se recomienda en pacientes con FA y puntuación en la escala CHA₂DS₂ VASc ≥2 en hombres y ≥3 en mujeres [I/A] [I/A]
2) debe considerarse en pacientes con FA y puntuación en la escala CHA₂DS₂ VASc ≥1 en hombres y ≥2 en mujeres [IIa/B].
Puede considerarse la adición de AAS a una dosis de 75-100 mg/d (o clopidogrel 75 mg/d) al tratamiento anticoagulante oral a largo plazo en pacientes con FA, antecedentes de infarto de miocardio y riesgo elevado de eventos isquémicos (véase más arriba), que no presenten un riesgo elevado de hemorragia (véase más arriba) [IIb/B].

Tratamiento anticoagulante en pacientes después de una ICP, con FA u otra indicación de anticoagulación

En los pacientes sometidos a implantación de stent en la arteria coronaria se recomienda administrar AAS y clopidogrel en el período perioperatorio [I/C].
En los pacientes que cumplen las condiciones para tomar NACO, la terapia antiplaquetaria en combinación con NACO (apixabán 5 mg 2 × d, dabigatrán 150 mg 2 × d, edoxabán 60 mg 1 × d o rivaroxabán 20 mg 1 × d) tiene preferencia sobre la combinación con AVK [I/A].
Durante el tratamiento antiplaquetario simple o TAD, cuando el temor a una hemorragia (características de riesgo elevado, véase más arriba) supera el temor a la aparición de complicaciones trombóticas (trombosis del stent; el riesgo de trombosis y muerte resultante depende de los factores anatómicos, del procedimiento y de factores clínicos. En pacientes con SCC estos factores son: implantación de un stent en el tronco de la arteria coronaria izquierda, segmento proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda [LAD] o última arteria coronaria no obstruida, implantación subóptima del stent, longitud del stent >60 mm; diabetes, ERC, implantación de 2 stents para la bifurcación de la arteria coronaria, implantación de un stent en la arteria coronaria cerrada crónicamente, antecedentes de trombosis en el stent a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado) o el temor a sufrir un ACV isquémico: debe considerarse el uso de una dosis menor de los NACO:
1) rivaroxabán: 15 mg 1 × d en lugar de 20 mg 1 × d [IIa/B]
2) dabigatrán: 110 mg 2 × d en lugar de 150 mg 2 × d [IIa/B]..
Después de una ICP sin complicaciones, debe considerarse la interrupción temprana del AAS (≤1 semana) y la continuación del tratamiento anticoagulante doble con un anticoagulante oral y clopidogrel si el riesgo de trombosis del stent es bajo o si el temor a que ocurra una hemorragia supera el temor a la trombosis del stent, independientemente del tipo de stent implantado [IIa/B].
Debe considerarse el tratamiento anticoagulante triple con AAS, clopidogrel y anticoagulante oral durante ≥1 mes si el riesgo de trombosis del stent supera el riesgo de hemorragia. La duración total de este tratamiento (≤6 meses) se determina sobre la base de la valoración del riesgo de trombosis y del riesgo de hemorragia, que debe registrarse claramente al producirse el alta hospitalaria [IIa/C].
En los pacientes con indicaciones para el tratamiento con AVK en combinación con AAS y/o clopidogrel, la dosis de AVK debe ajustarse cuidadosamente para mantener el INR en el rango 2,0-2,5 durante >70 % del tiempo que dure el tratamiento [IIa/B].
El tratamiento anticoagulante doble con un anticoagulante oral en combinación con ticagrelor o prasugrel (la experiencia en el uso de prasugrel es muy pequeña) puede considerarse como una alternativa al tratamiento anticoagulante triple (anticoagulante oral + AAS + clopidogrel) en enfermos con un riesgo intermedio o elevado de trombosis del stent, independientemente del tipo de stent implantado [IIb/C]; no se recomienda el uso de ticagrelor ni prasugrel para dicho tratamiento triple [III/C].

Fármacos no anticoagulantes

Se recomienda el uso de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en pacientes que reciban AAS en monoterapia, TAD o anticoagulante oral en monoterapia, que presenten un riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal [I/A].
Se recomienda el uso de:
1) estatina en todos los pacientes con SCC [I/A], y —si en el enfermo no se ha logrado alcanzar el objetivo del tratamiento (reducción de la concentración inicial de C-LDL en ≥50 % y concentración de C-LDL <1,4 mmol/l [55 mg/dl]) mediante estatina a la dosis máxima tolerada— se recomienda la adición de ezetimiba [I/B], sin embargo —si el objetivo todavía no se ha alcanzado a pesar del uso de estatina y ezetimiba a las dosis máximas toleradas— se recomienda la adición del inhibidor de PCSK9 [I/A]
2) inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en pacientes con enfermedades concomitantes (p. ej., IC, hipertensión arterial o diabetes) [I/A], mientras que el uso de IECA debe considerarse en todos los pacientes con SCC que presenten riesgo muy elevado de eventos CV [IIa/A]
3) β-bloqueante en pacientes con disfunción ventricular izquierda o IC sistólica [I/A]; se debe considerar el uso a largo plazo de β-bloqueante en pacientes después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) [IIa/B].

Revascularización coronaria

El tratamiento farmacológico óptimo constituye la base de la terapia del SCC, ya que detiene la progresión de la ateroesclerosis y previene los eventos trombóticos. La revascularización miocárdica también es importante, pero siempre debe ser tratada como un tratamiento complementario a la farmacoterapia adecuada. El objetivo de la revascularización es reducir la intensidad de los síntomas anginosos y/o mejorar el pronóstico.
Las indicaciones de revascularización en SCC dependen de la presencia de síntomas anginosos y de isquemia en pruebas no invasivas (fig. 2).

Sin embargo, cada vez debe valorarse cuidadosamente la relación entre los beneficios potenciales y las consecuencias perjudiciales de la revascularización en cada paciente en particular. Es necesario proporcionar al paciente la información completa sobre las ventajas y desventajas de ambas estrategias, teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia asociado con la TAD en casos de revascularización mediante ICP. La elección del método de revascularización (ICP o derivación coronaria [CABG]) se ha comentado en las guías de la ESC relativas a la revascularización miocárdica.

Enfermos con insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

Se recomienda el establecimiento detallado del perfil de riesgo y un procedimiento multidireccional, que incluya el tratamiento de enfermedades graves asociadas, tales como la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, la diabetes, la anemia y la obesidad, incluyendo el abandono del tabaquismo y la realización de cambios en el estilo de vida [I/A].

Tratamiento farmacológico

En los pacientes sintomáticos con signos de congestión sistémica y pulmonar, se recomienda el uso de un tratamiento diurético para reducir los síntomas de la IC [I/B].
Para reducir el riesgo de complicaciones y muerte por IC, así como para reducir los síntomas, se recomienda el uso de:
1) β-bloqueante (componente esencial de la farmacoterapia de la IC) [I/A].
2) IECA en pacientes con IC sintomática o disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática después de un infarto de miocardio [I/A], ARA-II como alternativa en pacientes con intolerancia a IECA, o un inhibidor de la neprilisina con antagonista de los receptores de angiotensina (ARNI) en enfermos en los que los síntomas de IC persistan a pesar del tratamiento óptimo [I/B]
3) antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) en los enfermos en los que los síntomas persistan a pesar del tratamiento óptimo con ayuda de IECA y β-bloqueante [I/A]
Debe considerarse el uso de:
1) nitrato de acción corta administrado por vía oral o percutánea (tratamiento antianginoso eficaz, seguro en IC) [IIa/A]
2) ivabradina en pacientes con ritmo sinusal, FEVI ≤35 % y frecuencia cardíaca en reposo >70/min, cuyos síntomas persistan a pesar de un tratamiento adecuado con β-bloqueante, IECA y ARM, para reducir el riesgo de complicaciones y muerte [IIa/B].
Puede considerarse el uso de amlodipino para reducir la intensidad de la angina de pecho en pacientes con IC que no toleren los β-bloqueantes; este fármaco se considera seguro en IC [IIb/B].

Tratamiento invasivo

En pacientes con IC y bradicardia debida a bloqueo auriculoventricular de alto grado, que requieran electroestimulación cardíaca, se recomienda el implante de un estimulador de resincronización en lugar del sistema de estimulación del ventrículo derecho [I/A].
En pacientes con arritmia ventricular documentada que provoca inestabilidad hemodinámica (prevención secundaria) y en pacientes con IC sintomática y FEVI ≤35 %, se recomienda el implante de un desfibrilador automático implantable para reducir el riesgo de muerte cardíaca súbita y el riesgo de muerte por cualquier causa [I/A].
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se recomienda en pacientes sintomáticos con IC, ritmo sinusal, complejo QRS de duración ≥150 ms [I/A] o 130-149 ms [I/B] y morfología de bloqueo de rama izquierda (BRIHH) y FEVI ≤35 %, a pesar del tratamiento óptimo, para reducir los síntomas y el riesgo de complicaciones y muerte.
Se recomienda la revascularización coronaria si la angina de pecho persiste a pesar del tratamiento con fármacos antianginosos [I/A].

Enfermos con síndrome coronario crónico diagnosticado hace mucho tiempo

Los enfermos con SCC diagnosticado hace mucho tiempo requieren tratamiento y observación de por vida.
Los pacientes después de la revascularización coronaria y/o después de un SCA en el último año deben ser observados con especial atención, ya que presentan un mayor riesgo de complicaciones y requieren la modificación del tratamiento farmacológico. Se recomiendan ≥2 visitas de control en el 1.^er año de observación. En el caso de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo diagnosticada antes de la revascularización o después de SCA, debe considerarse una nueva valoración de la función del ventrículo izquierdo, transcurridas 8-12 semanas desde la intervención.
Transcurrido >1 año desde el diagnóstico de SCC o de la revascularización coronaria, un médico con experiencia apropiada en el tratamiento de ECV debe valorar cada año en cada enfermo, incluso asintomático, el riesgo CV, el estado clínico general del paciente y el cumplimiento de las recomendaciones. Durante cada visita debe realizarse un ECG de 12 derivaciones. Cada 2 años deben realizarse pruebas de laboratorio (perfil lipídico, parámetros de la función renal, hemograma de sangre periférica y, eventualmente, biomarcadores). En pacientes aparentemente asintomáticos, parece ser beneficioso valorar cada 3-5 años la función del ventrículo izquierdo (diastólica y sistólica), el aparato valvular y el tamaño del corazón, además de buscar isquemia silente mediante técnicas no invasivas, en particular mediante pruebas de imagen de estrés. En los casos de deterioro no aclarado de la función sistólica del ventrículo izquierdo, especialmente cuando se constatan alteraciones segmentarias de la contractilidad, se recomienda el uso de pruebas de imagen de las arterias coronarias. El perfil lipídico y la glucemia deben determinarse periódicamente: se sugiere realizar estas pruebas cada año.
En enfermos asintomáticos:
1) se recomienda la visita periódica a un médico con experiencia adecuada en el tratamiento de ECV para valorar los posibles cambios en el perfil de riesgo, la posibilidad de cambios en el estilo de vida, el cumplimiento de las recomendaciones sobre los factores de riesgo y la aparición de enfermedades asociadas que puedan afectar al tratamiento y al pronóstico [I/C]
2) o con síntomas de intensidad leve, tratados farmacológicamente, en los que la estratificación no invasiva del riesgo indique un riesgo elevado y en los que se considere la revascularización con objeto de mejorar el pronóstico, se recomienda la coronariografía (con medición de la RFF si es necesario) [I/C]
3) con EAC diagnosticada no se recomienda la realización rutinaria de una angio TC de las arterias coronarias como prueba de control [III/C]
4) no se recomienda la realización de una coronariografía únicamente para la estratificación del riesgo [III/C].
En enfermos sintomáticos se recomienda:
1) una nueva valoración de EAC en caso de deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo, que no pueda atribuirse a una causa reversible (p. ej., taquicardia de larga duración o miocarditis) [I/C]
2) la estratificación del riesgo en caso de aparición de nuevos síntomas o empeoramiento de los existentes, preferiblemente mediante una imagen funcional, posiblemente mediante una prueba de esfuerzo electrocardiográfica [I/B]
3) la derivación rápida a las pruebas en caso de un aumento significativo de la intensidad de los síntomas [I/C]
4) la realización de una coronariografía (con RFF/iwFR si es necesario) con objeto de estratificar el riesgo en caso de EAC grave, especialmente si los síntomas persisten a pesar del tratamiento farmacológico o si el paciente presenta un riesgo elevado [I/C].

Enfermos con angina de pecho sin estenosis significativas de las arterias coronarias

Sospecha de angina microvascular

En los pacientes con angina microvascular suelen aparecer síntomas relacionados con el esfuerzo y características de isquemia miocárdica en los estudios no invasivos. Además, no se constata la presencia de estenosis en la coronariografía o en la angio TC de las arterias coronarias, o estas son leves o moderadas y no se consideran funcionalmente significativas.
La constatación de trastornos de la microcirculación en pacientes con SCC indica un pronóstico peor de lo esperado hasta el momento, probablemente porque los últimos datos científicos provienen de la observación de pacientes en los que los trastornos de la microcirculación se han constatado objetivamente mediante técnicas invasivas y no invasivas.
En los pacientes en los que los síntomas persisten, y la imagen de las arterias coronarias en la angiografía es normal o solo se constata una estenosis moderada y se conserva el iwFR/RFF, debe considerarse la medición invasiva de la reserva coronaria y/o la resistencia microcirculatoria [IIa/B]. Con las arterias coronarias en este estado, se puede considerar la administración coronaria de acetilcolina con monitorización mediante ECG durante la angiografía, para valorar la respuesta sistólica de la microcirculación [IIb/B].
Puede considerarse la realización de la prueba Doppler transtorácica de LAD, la RMN cardíaca y el PET para la valoración no invasiva de la reserva coronaria [IIb/B].
El tratamiento de la angina microvascular debe depender del mecanismo dominante de los trastornos microcirculatorios. En pacientes con reserva coronaria anormal o resistencia microcirculatoria aumentada, y con resultado negativo en la prueba de provocación con acetilcolina, se recomienda el uso de β-bloqueante, IECA y estatina, además de cambios en el estilo de vida y la reducción de la masa corporal. Los enfermos en los que aparecen cambios en el ECG y angina de pecho en respuesta a la administración de acetilcolina, pero sin una contracción significativa de las arterias epicárdicas (lo que indica contracción microvascular) pueden ser tratados como enfermos con angina de Prinzmetal.

Sospecha de angina de Prinzmetal (vasoespástica)

Debe sospecharse la existencia de angina de Prinzmetal en enfermos con síntomas anginosos que ocurren principalmente en reposo, con tolerancia al esfuerzo preservada. La probabilidad de que se produzca la angina de Prinzmetal es mayor cuando los ataques de dolor aparecen más frecuentemente por la noche y por la mañana. Los enfermos son a menudo más jóvenes y tienen menos factores de riesgo CV que los pacientes con angina de esfuerzo, salvo el tabaquismo. También se debe sospechar de la contracción de la arteria coronaria, si en un paciente con stents coronarios no obstruidos la angina de pecho persiste.
En pacientes con sospecha de angina de Prinzmetal:
1) se recomienda la realización de un ECG durante la angina, si es posible [I/C]
2) se recomienda la realización de una coronariografía o una angio-TC de las arterias coronarias si se produce angina episódica característica en reposo y cambios en el segmento ST, que se resuelven después del uso de nitrato y/o BCC, para valorar la extensión de la EAC que provoca los síntomas [I/C]
3) debe considerarse la monitorización ambulatoria del segmento ST para detectar cambios en el segmento ST sin aumento de la frecuencia cardíaca [IIa/C]
4) en pacientes con arterias coronarias normales o estenosis no significativa de estas arterias en la coronariografía y con contracción de la arteria coronaria en la imagen clínica, debe considerarse una prueba invasiva de provocación con el objetivo de diagnosticar la contracción de la arteria coronaria para determinar el lugar y el tipo de contracción [IIa/B].
En los pacientes con contracción de las arterias epicárdicas o de los vasos de microcirculación, los fármacos de primera elección son el BCC y los nitratos de acción prolongada, combinados con el control de los factores de riesgo CV y los cambios en el estilo de vida. Se ha demostrado que el nifedipino reduce eficazmente la contracción de la arteria coronaria asociada con la implantación de stent.

Tamizaje para la enfermedad de las arterias coronarias en personas asintomáticas

En las personas asintomáticas de más de 40 años de edad sin diagnóstico de ECV, diabetes, ERC ni hipercolesterolemia familiar, se recomienda valorar el riesgo mediante escalas apropiadas, como la SCORE [I/C].
La valoración del riesgo CV debe tener en cuenta el antecedente familiar de ECV prematura (definida como un evento CV mortal o no mortal y/o ECV diagnosticada en parientes de 1.^er grado de sexo masculino antes de los 55 años de edad, y de sexo femenino antes de los 65 años de edad) [I/C].
Se recomienda a todas las personas de hasta 50 años de edad, que presenten antecedentes familiares de hipercolesterolemia o ECV prematura en parientes de 1.^er grado (antes de los 55 años de edad en los hombres, y antes de los 65 años de edad en las mujeres), la realización de pruebas de cribado mediante escalas clínicas validadas [I/B].
En las personas asintomáticas, en la valoración del riesgo CV puede tratarse como factor modificador del riesgo CV (que permite una mejor clasificación de los enfermos en grupos de riesgo bajo o elevado):
1) la valoración del índice de calcio coronario mediante una TC [IIb/B]
2) la detección de placa ateroesclerótica en la ecografía de las arterias carótidas [IIb/B
3) la medición del ITB [IIb/B].
En personas asintomáticas que presentan elevado riesgo CV (con diabetes, con historia familiar altamente sugestiva de EAC o cuando una valoración previa sugiere un riesgo elevado de EAC), se puede considerar la realización de una prueba de imagen funcional o una angio-TC de las arterias coronarias, con objeto de estimar el riesgo CV [IIb/C]. En adultos asintomáticos de bajo riesgo y sin diabetes, no se recomienda la realización de tales pruebas para un diagnóstico posterior [III/C].
En los adultos asintomáticos (incluidas las personas que llevan un estilo de vida sedentario y consideran la posibilidad de realizar esfuerzo físico intensivo), se puede considerar la realización de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica para valorar el riesgo CV, especialmente cuando existe también la necesidad de valorar parámetros no relacionados con el ECG, como la capacidad de esfuerzo [IIb/C].
Para la valoración del riesgo CV, no se recomienda:
1) la medición del grosor íntima-media de las arterias carótidas mediante ecografía [III/A]
2) la determinación rutinaria de biomarcadores en sangre [III/B].

Situaciones especiales

Hipertensión arterial

Se recomienda que los valores objetivo de la presión arterial en las mediciones en consultorio sean: para la presión sistólica de 120-130 mm Hg en la población general y de 130-140 mm Hg en personas mayores de 65 años [I/A].
En pacientes con hipertensión arterial después de un infarto de miocardio reciente, se recomienda el uso de β-bloqueante y antagonista del sistema renina-angiotensina-aldosterona [I/A].
En los pacientes con angina de pecho, se recomienda el uso de β-bloqueante y/o BCC [I/A].
No se recomienda el tratamiento combinado de IECA y ARA-II [III/A].

Valvulopatía

Se recomienda la realización de una coronariografía:
1) antes de la cirugía valvular en pacientes con cualquiera de los siguientes factores: antecedente de ECV, sospecha de isquemia miocárdica, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, hombre >40 años de edad, mujer en período posmenopáusico, presencia de ≥1 factor de riesgo CV [I/C]
2) para la valoración de la insuficiencia valvular mitral funcional moderada o grave [I/C].
En los pacientes con enfermedad cardíaca valvular grave y baja probabilidad de EAC, debe considerarse, antes de la intervención valvular, la realización de una angio-TC de las arterias coronarias como alternativa a la coronariografía [IIa/C].
En los pacientes sometidos a implante de la válvula aórtica a través de catéter, debe considerarse la realización de una ICP en caso de estenosis arterial coronaria >70 % en el segmento proximal [IIa/C].
No se recomienda la realización rutinaria de pruebas de esfuerzo para el diagnóstico de EAC en enfermos con defecto valvular grave, debido al bajo valor diagnóstico y al riesgo de complicaciones [III/C].

Neoplasia maligna

En pacientes con neoplasias malignas, las decisiones terapéuticas deben basarse en la supervivencia esperada, los estados coexistentes como la trombocitopenia y la mayor tendencia al embolismo y a las hemorragias, así como en las interacciones potenciales entre los fármacos antineoplásicos y los fármacos utilizados en SCC [I/C].
En pacientes con síntomas muy intensos de SCC y con neoplasia maligna y fragilidad aumentada, en caso de indicaciones de revascularización se recomienda la realización de las intervenciones menos invasivas posibles [I/C].

Diabetes

En los pacientes con EAC con diabetes coexistente, se recomienda controlar los factores de riesgo (presión arterial, concentración de C LDL y porcentaje de HbA1c) manteniendo los valores objetivo adecuados [I/A].
En los pacientes diabéticos asintomáticos se recomienda la valoración periódica con ECG en reposo para detectar alteraciones de la conducción, FA e infarto de miocardio silente [I/C].
Se recomienda el uso de IECA en pacientes con SCC y diabetes para prevenir eventos cardíacos [I/B].
En pacientes con ECV y diabetes se recomienda el uso de:
1) inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina) [I/A]
2) agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (liraglutida o semaglutida).
Se puede considerar la realización de una prueba de imagen funcional o una angio TC de las arterias coronarias en los pacientes diabéticos asintomáticos (>40 años) como parte de la valoración avanzada del riesgo CV [IIb/B].

Enfermedad renal crónica

En los pacientes con ERC, se recomienda:
1) controlar los factores de riesgo CV, manteniendo los valores objetivo adecuados [I/A]
2) conceder especial importancia a la modificación de las dosis de los fármacos eliminados a través de los riñones, y utilizados en SCC [I/C]
3) limitar al mínimo necesario el uso de los medios de contraste yodados en caso de ERC grave con diuresis conservada, para prevenir el empeoramiento de la función renal [I/B].

Pacientes de edad avanzada

En pacientes de edad avanzada se recomienda:
1) conceder especial importancia a los efectos secundarios, la intolerancia y el riesgo de sobredosis de los fármacos [I/C]
2) usar stents recubiertos (farmacoactivo) [I/A]
3) utilizar el acceso a través de la arteria radial para reducir la frecuencia de hemorragias ligadas al lugar de punción [I/B]
4) basar el procedimiento diagnóstico y terapéutico en los síntomas, la extensión de la isquemia miocárdica, la fragilidad, la expectativa de vida y las enfermedades concomitantes [I/C].
No se recomienda el uso de la terapia de reemplazo hormonal para reducir el riesgo CV en mujeres en período posmenopáusico [III/C].

Angina de pecho resistente

La angina resistente indica la persistencia durante ≥3 meses de los síntomas causados por la isquemia miocárdica diagnosticada y reversible, en pacientes con EAC con estenosis significativa de las arterias coronarias. Estos síntomas no pueden ser controlados a pesar de la intensificación del tratamiento utilizando fármacos de segunda y tercera elección, CABG o ICP, tampoco en el caso de obstrucción crónica de las arterias. Este tipo de angina es cada vez más frecuente en relación con los casos de EAC más avanzada, la aparición en los pacientes de muchas enfermedades coexistentes y el envejecimiento de la población.
En los pacientes con angina debilitante resistente al tratamiento farmacológico óptimo y a diferentes estrategias de revascularización, para aliviar los síntomas puede considerarse:
1) el uso de contrapulsación externa mejorada [IIb/B]
2) la implantación de un reductor de flujo en el seno coronario [IIb/B]
3) la estimulación de la médula espinal (se ha demostrado que esta intervención está relacionada también con la mejora de la calidad de vida) [IIb/B].
La revascularización transmiocárdica con láser no se recomienda en estos pacientes [III/A].