Enfermedades del tracto digestivo bajo: avances 18/19

Tratamiento del síndrome del intestino irritable

El síndrome del intestino irritable (SII) es una de las enfermedades asociadas con los trastornos de la interacción del eje cerebro-intestino, y sin duda depende del estrés. Se sabe que las experiencias negativas de la infancia influyen en la incidencia del SII. Hasta ahora, no se ha explicado cómo la gravedad de las experiencias infantiles o su determinación afectan la frecuencia y la gravedad del curso del SII. En diciembre de 2018, un grupo de investigadores de los EE.UU. publicó los resultados de un estudio de cohorte prospectivo que evaluó mediante cuestionarios validados el impacto de las experiencias negativas de la infancia (entre otras: la muerte de un miembro de la familia o un amigo, la experiencia de acoso sexual o de violencia física, una enfermedad o traumatismo graves) en el desarrollo del SII. En el estudio participaron 362 personas (197 con SII y 165 voluntarios sanos). Se demostró que el número y la gravedad de las experiencias negativas en la infancia están asociados con una mayor incidencia del SII. La frecuencia de las experiencias negativas en la infancia fue mayor en enfermos con SII en comparación con el grupo de control: el 45 % de los enfermos con SII informaron de ≥ 2 acontecimientos negativos en la infancia, en comparación con el 27 % de las personas del grupo control. Cuanto más dura fue la experiencia, mayor fue el riesgo de desarrollar SII (OR 1,13; IC 95 %: 1,08-1,19; p <0,001). Los factores de riesgo estadísticamente significativos para desarrollar SII fueron: acoso sexual, violencia y otros acontecimientos clasificados como experiencias muy duras. La edad del niño en el momento de la experiencia negativa no fue un factor predictivo, y no afectó a la edad de aparición de los síntomas del SII. Recibir apoyo psicológico en la infancia (posibilidad de compartir el problema con alguien) redujo el riesgo de SII en un 17 %. Teniendo en cuenta los resultados de este estudio, se debe considerar que las experiencias traumáticas en la infancia constituyen un factor de riesgo para el desarrollo del SII, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de recopilar la historia médica y en el tratamiento posterior del paciente. Asimismo, es importante señalar el efecto beneficioso del apoyo, en particular la importancia positiva de intervención precoz en el contexto de la reducción del riesgo de SII en personas con experiencias negativas en la infancia.¹⁵

Los resultados del ECA multicéntrico publicados en 2019 apoyan la hipótesis del origen psicosomático del SII.¹⁶ En el ensayo se evaluó la efectividad de una terapia combinada cognitivo-conductual de 12 meses realizada por teléfono o Internet en pacientes con SII resistente a la primera línea de tratamiento (entre otros, a antiespasmódicos, antidepresivos, fibra) en comparación con el tratamiento estándar, definido como la continuación del tratamiento aplicado hasta ahora. 558 enfermos con SII se asignaron aleatoriamente a 3 grupos. El 70,1 % completó el ensayo. El investigador principal y las personas que evaluaron la efectividad de la terapia y de las estadísticas no sabían a qué grupos pertenecían los pacientes. En comparación con el tratamiento estándar, la terapia conductual adicional redujo la gravedad de los síntomas del SII en general (evaluación en la escala IBD Symptom Severity Score: IBD-SSS; rango 0-500), y permitió mejorar las habilidades sociales y profesionales (evaluación en la escala Work and Social Adjustment Scale: WSAS; rango 0-40). En comparación con el tratamiento estándar, la terapia cognitivo-conductual por teléfono redujo la gravedad de los síntomas del SII en 61,6 puntos en la escala IBD-SSS (p <0,001), y mejoró las habilidades sociales y profesionales en 3,5 puntos en la escala WSAS (p <0,001). La terapia llevada a cabo a través de Internet redujo estos valores en 35,2 puntos (p = 0,002) y 3,0 puntos (p = 0,001), respectivamente. La introducción de dicho procedimiento, aparte de constituir un beneficio obvio para el paciente, permitiría reducir el número de visitas (todas las consultas se realizaron de forma virtual) e incluso hacer disminuir el número de contactos con la asistencia médica (en el caso de la consulta realizada por Internet, el contacto con el terapeuta era mínimo).

De acuerdo con las guías actuales de las sociedades gastroenterológicas (las guías del American College of Gastroenterology se publicaron en la segunda mitad de 2018), el tratamiento del SII debe ser gradual y hay que comenzar con las modificaciones no farmacológicas más simples (psicoterapia), y también debe incluir un aumento de la actividad física, modificaciones dietéticas y dietas reconocidas por su eficacia.^17,18 Como primera línea de farmacoterapia se propone el uso del aceite esencial de menta piperita, cuya eficacia y seguridad en el SII han sido bien documentadas, entre otros, en un metaanálisis de 12 ensayos ECA publicado en enero de 2019.¹⁹ En pacientes tratados con aceite de menta se observó una reducción de la intensidad de los síntomas del SII con más frecuencia, en comparación con los pacientes que tomaron placebo (RR 2,39; IC del 95 %: 1,93-2,97; p <0.00001) y una mejoría en el dolor en el hipogastrio (RR 1,78; IC 95 %: 1,43-2,20), con una frecuencia similar de efectos secundarios. No obstante, debe tenerse en cuenta que en los ensayos se utilizaron aceites esenciales de menta piperita. Por lo tanto, los resultados no deben extrapolarse a todas las formas de menta y a los productos de menta disponibles. También es de subrayar que en los ensayos se utilizaron dosis de aceite de menta altas (180-450 mg 2-3 × d). El tratamiento debe durar como mínimo 2 semanas.

Antecedentes genéticos de la enfermedad diverticular

En 2019, se publicaron varios ensayos importantes relacionados con la base genética de la diverticulosis y la enfermedad diverticular. Merece una atención particular el ensayo en el cual se identificaron un total de 48 loci genéticos asociados con un mayor riesgo de desarrollar divertículos, enfermedad diverticular del intestino grueso y diverticulitis.²⁰ Hasta 2018 solamente se conocían tres. En el ensayo participaron 31 964 enfermos con divertículos y 419 135 personas sanas que constituían el grupo control. Los resultados se verificaron en el material tisular de diferentes capas de la pared intestinal en 3893 pacientes con divertículos y 2829 personas sanas, confirmando la importancia clínica de 27 loci genéticos en la aparición de enfermedad sintomática, siendo el CTAGE1 el más importante (OR 1,14; IC 95 %: 1,05-1,24). Se encontraron genes defectuosos no solo en las células de la mucosa, sino también en la lámina propia de la mucosa muscular y en las neuronas. Los autores sacaron conclusiones sobre causas previamente desconocidas para el desarrollo de divertículos, cuya presencia debería considerarse una enfermedad determinada genéticamente: el resultado de un trastorno de la función neuromuscular de la pared intestinal, la función defectuosa de la lámina muscular de los vasos aferentes y de la estructura de las fibras del tejido conectivo. La disfunción epitelial intestinal también es importante en la patogenia de la diverticulitis.

Tratamiento de la infección por Clostridioides difficile

El trasplante de microbiota fecal (TMF) es un tratamiento recomendado en la infección recurrente por Clostridioides difficile (nombre anterior: Clostridium difficile). En 2019 se publicaron los resultados de un ECA que comparó la eficacia del tratamiento de la infección recurrente por C. difficile con vancomicina, fidaxomicina y TMF.²¹ En el estudio se incluyeron todos los pacientes con infección recurrente de C. difficile tratados en 2016-2018 en una clínica en Dinamarca. El TMF se llevó a cabo después del tratamiento previo con vancomicina (durante 4-10 días) y en todos los pacientes que no respondieron a la farmacoterapia con vancomicina y fidaxomicina. La fidaxomicina y la vancomicina se administraron a dosis estándar durante 10 días. El criterio de valoración clínica fue la evaluación, realizada después de 8 semanas, de la remisión de los síntomas clínicos, combinada con una prueba de PCR negativa para la infección por C. difficile. El criterio se consiguió en el 71 % de los pacientes tratados con TMF, en el 33 % de los tratados con fidaxomicina y en el 19 % de los tratados con vancomicina. La mejoría clínica (independientemente del resultado de la prueba microbiológica) se observó en el: 92 %, 42 % y 19 % de los enfermos, respectivamente. Además, se demostró la efectividad del TMF aplicado como tratamiento de rescate en caso de fracaso de la primera línea de tratamiento (en total, en el 83 % de los pacientes con recidiva de la enfermedad después de la implementación del tratamiento consistente con la asignación original en el ensayo, tras la aplicación del tratamiento de TMF se observó la desaparición de los síntomas clínicos, combinada con un resultado negativo del examen para la presencia de C. difficile, inclusive en el 50 % de los pacientes en el grupo TMF, en el 82 % en el grupo tratado previamente con fidaxomicina y en el 91 % en el grupo tratado previamente con vancomicina). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la eficacia entre el grupo primario tratado con TMF y los grupos tratados con TMF en el marco del tratamiento de rescate. Los efectos secundarios en cualquiera de los grupos no fueron lo suficientemente graves como para afectar a las conclusiones finales. Los autores ponen de manifiesto que este es el primer ensayo que compara directamente el TMF precedido del uso de vancomicina con fidaxomicina, y proponen que la terapia combinada (vancomicina y luego TMF) sea el método de elección para la infección recurrente por infección con C. difficile.

Budesonida en el tratamiento de la colitis linfocítica

La colitis linfocítica, una forma de colitis microscópica, es una de las causas de la diarrea crónica no agotadora. Su diagnóstico es importante, ya que en este caso disponemos de métodos efectivos de tratamiento. Hasta hace poco, se administraban derivados del ácido 5-aminosalicílico y glucocorticoides. Informes recientes han puesto en duda la efectividad del tratamiento con mesalazina. Se publicaron los resultados de un ensayo que evaluó la eficacia de tratamiento de la colitis linfocítica con mesalazina (3 g/d) o budesonida (9 mg/d) en comparación con placebo.²⁵ Fue un ECA realizado con una prueba a doble ciego y con doble simulación (o sea, si los medicamentos que se comparan no tienen características externas iguales, se administran varias sustancias al paciente y el placebo es de aspecto idéntico que uno de ellos, p. ej., una tableta y una cápsula; así, ninguna de las personas involucradas sabe qué conjunto de medicamentos está recibiendo el paciente hasta el final del ensayo). El criterio de valoración clínica fue la mejoría clínica definida como ≤21 deposiciones en los 7 días anteriores al final del tratamiento de 8 semanas. En el grupo tratado con el budesonida, la mejoría se observó casi el doble de veces que en el grupo placebo (79 % vs. 42 %; p = 0,01). No se determinó una diferencia estadísticamente significativa en el grupo de la mesalazina en comparación con el grupo placebo (63 % vs. 42 %; p = 0,09). Se obtuvieron resultados parecidos en cuanto a la mejoría histológica (en 68 %, 26 % y 21 % de enfermos sometidos al tratamiento con budesonida, mesalazina y placebo, respectivamente). Además, las complicaciones se observaron con mucha más frecuencia en el grupo al que se había administrado mesalazina (68,4 % de los enfermos) que en el grupo de la budesonida (47,4 %) y en el grupo placebo (42,1 %). Los efectos secundarios más comunes (que ocurrieron en ≥2 pacientes) fueron náuseas, fatiga, gripe, nasofaringitis, sinusitis, infección del tracto respiratorio superior, cefalea, trastornos del sueño, hematuria. En resumen, hay que señalar que tanto los ensayos anteriores, como los recientes, indican la eficacia clínica e histológica de la budesonida (a una dosis de 9 mg/d) y la ineficacia de la mesalazina en el tratamiento de la colitis linfocítica.