Endoscopia y cáncer de intestino grueso: avances 18/19

Quimioprevención de adenomas del intestino grueso

Las personas que se han sometido a una polipectomía de adenomas del intestino grueso presentan un riesgo más alto de desarrollar nuevos adenomas o cáncer de intestino grueso sin detectar. Por lo tanto, deben someterse a colonoscopias de vigilancia para reducir el riesgo de enfermedad o muerte por cáncer de intestino grueso. Las pruebas de vigilancia (actualmente el 20 % de todas las prescripciones médicas para la colonoscopia) representan una carga significativa, tanto para los pacientes (la necesidad de someterse repetidamente a estudios endoscópicos) como para el sistema sanitario. El AAS y el ácido icosapentaenoico (EPA) —ácido graso polinsaturado omega-3— son medicamentos y agentes quimiopreventivos ampliamente utilizados en las enfermedades cardiovasculares. Además, muestran una eficacia comprobada (AAS) o potencial (EPA) en la prevención del cáncer de intestino grueso. La eficacia del AAS y del EPA no se ha comprobado en personas sometidas a la extirpación de adenomas colorrectales de alto riesgo y, si los medicamentos resultaran efectivos, permitirían reducir el número de estudios endoscópicos de vigilancia. Este fue el motivo de llevar a cabo un ECA multicéntrico (seAFOod Polyp Prevention Trial) en el Reino Unido,²⁶ con la participación de pacientes sometidos a la extirpación de adenomas de alto riesgo (en el ensayo se adoptó el criterio de 5 adenomas de <10 mm de diámetro o ≥3 adenomas, si uno de ellos era ≥10 mm de diámetro). El estudio se realizó en el marco del programa de cribado del cáncer colorrectal. Los pacientes se asignaron aleatoriamente a los grupos tratados con: EPA 2 g/d, AAS 300 mg/d, ambos medicamentos o placebo. En el estudio participaron 709 pacientes, que después de 12 meses de observación se sometieron a otra colonoscopia de vigilancia para evaluar el porcentaje de pacientes con ≥1 adenoma. El estudio no demostró la eficacia de ninguna de las intervenciones en relación con el riesgo de desarrollar nuevos adenomas colorrectales (RR para EPA vs. sin administración de EPA: 0,98; IC 95 %: 0,87-1,12; RR para AAS vs. sin administración de AAS: 0,99; IC 95 %: 0,87-1,12). Por otra parte, la administración del EPA se asoció con un mayor riesgo de efectos secundarios gastrointestinales. Por lo tanto, de acuerdo con el comentario editorial que acompaña a esta publicación,²⁷ se considera que de momento no existe una posibilidad real de reemplazar o reducir la intensidad de la vigilancia colonoscópica en pacientes sometidos a la resección de los adenomas colorrectales empleando farmacoterapia.

¿Es necesaria la vigilancia colonoscópica tras la extirpación de un adenoma de bajo riesgo?

Como se acaba de mencionar, en los pacientes sometidos a la extirpación de adenomas del intestino grueso, es necesario realizar estudios colonoscópicos en el marco de la vigilancia. El riesgo de desarrollar nuevos adenomas depende del número, el tamaño y la estructura histológica de los adenomas extirpados durante el primer estudio. Tras la extirpación de adenomas, habitualmente se clasifica a los pacientes en 2 grupos de riesgo de desarrollar nuevos adenomas: grupos de alto riesgo (extirpación de adenomas ≥10 mm, con displasia de alto grado o componente velloso, o ≥3 adenomas <10 mm o pólipo serrado ≥10 mm o con displasia) y grupos de bajo riesgo (el resto de los pacientes sometidos a la extirpación de adenomas). De acuerdo con las guías de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy, se requieren pruebas de control en función del perfil de riesgo: antes de los 3 años, y luego cada 5 años en el grupo de alto riesgo y cada 10 años en el grupo de bajo riesgo. Los plazos se establecieron en función del riesgo de desarrollar nuevos adenomas, pero no se tomó en consideración el riesgo más importante para los pacientes: de desarrollar cáncer de intestino grueso en el futuro (los adenomas generalmente no producen ningún síntoma y no constituyen una amenaza para el paciente, a menos que se conviertan en cáncer). En un estudio de cohorte realizado en los EE.UU. se evaluó la relación entre el tipo de los adenomas identificados en la colonoscopia de cribado y el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal a largo plazo. De las 15 935 personas que se sometieron a una colonoscopia, en el 18,1 % se extirpó un adenoma de alto riesgo, en el 31,8 % un adenoma de bajo riesgo y en el 50,1 % no se identificó ningún adenoma. Tras casi 13 años de observación (mediana), la incidencia de cáncer colorrectal en el grupo de alto riesgo fue de 20,0 por 10 000 personas-año, 9,1 por 10 000 personas-año en el grupo de bajo riesgo, y 7,5 por 10 000 personas-año en el grupo sin adenomas. El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal en enfermos diagnosticados mediante colonoscopia con adenoma de bajo riesgo no fue significativamente diferente del riesgo en personas sin adenomas (incidencia relativa: 1,2; IC 95 %: 0,8-1,7; p = 0,30), pero fue significativamente mayor en el grupo con adenomas de alto riesgo (incidencia relativa: 2,7; IC 95 %: 1,9-3,7; p = 0,01). Los resultados de este estudio cuestionan la necesidad de cualquier vigilancia colonoscópica en pacientes sometidos a la extracción de adenomas de bajo riesgo.

¿Se debe suspender el clopidogrel antes de realizar una polipectomía colorrectal?

Debido a la amplia difusión de enfermedades cardiovasculares, entre los pacientes sometidos a la colonoscopia se encuentran cada vez con más frecuencia pacientes que toman clopidogrel. De acuerdo con las guías, a esos pacientes se les puede hacer un examen diagnóstico con biopsia o sin biopsia, pero en caso de que haya necesidad de realizar una polipectomía, se debe suspender el clopidogrel 7 días antes de la cirugía debido a un mayor riesgo de hemorragia. Sin embargo, esas guías se basan en datos inconsistentes de baja calidad procedentes de ensayos observacionales y relacionados básicamente con pólipos pequeños. La suspensión del clopidogrel, sobre todo en pacientes con stents en las arterias coronarias, aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Por lo tanto, investigadores de Hong Kong llevaron a cabo un ECA con 387 pacientes con prescripción de colonoscopia y clopidogrel administrado. 7 días antes del estudio se suspendió el medicamento y se asignó a los pacientes aleatoriamente a dos grupos: uno con placebo y otro con clopidogrel administrado en dosis de 75 mg/d. El tratamiento, de acuerdo con la aleatorización, continuó hasta la mañana del día en que se realizaba la colonoscopia, y tras la colonoscopia se restableció el tratamiento con clopidogrel.²⁹ El criterio de valoración clínica principal fue la hemorragia significativa dentro de los 30 días desde la polipectomía, que requiriese hospitalización o intervención endoscópica. Los criterios de valoración clínica adicionales fueron: hemorragia que aparecía inmediatamente después de la polipectomía y trastornos cardiovasculares dentro de los 6 meses posteriores a la colonoscopia. No se determinaron diferencias significativas en la frecuencia de las hemorragias significativas tardías (3,8 % en personas que tomaron clopidogrel vs. 3,6 % en el grupo placebo), en las hemorragias inmediatamente después de la polipectomía, ni en los trastornos cardiovasculares entre los grupos comparados. Los resultados de este estudio cuestionan la necesidad de suspender el clopidogrel antes de realizar la polipectomía durante la colonoscopia.