Guías: actuación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Resumen de las guías de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020

Siglas y abreviaturas: ACO (asthma-COPD overlap sydnrome) — síndrome de superposición asma-EPOC, CVF — capacidad vital forzada, EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica, FEV₁ — volumen espiratorio forzado en el primer segundo, LABA — antagonista β2 de acción prolongada, LAMA — antagonista muscarínico de acción prolongada, mMRC — escala modificada de disnea MRC, PaCO₂ — presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial, PaO₂ — presión parcial de oxígeno en sangre arterial, SABA — antagonista β2 de acción corta, SAMA — antagonista muscarínico de acción corta, SpO₂ — saturación de oxígeno de hemoglobina, VNI — ventilación no invasiva.

Introducción

En diciembre de 2019, se publicó una actualización de las guías de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) para 2020. En el presente estudio se recopila la información práctica más importante de ese documento. No se introdujeron cambios importantes en las guías. No cambiaron las recomendaciones referentes al tratamiento farmacológico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluido el ajuste del procedimiento en función de la presencia de disnea y exacerbaciones. Sin embargo, se proporcionaron informaciones adicionales para justificar estas recomendaciones. Un cambio importante en las guías, en el que hacen hincapié los autores, es la aclaración del papel de los procedimientos no farmacológicos. Adicionalmente se eliminó el capítulo sobre superposición del asma y la EPOC (ACO). La coexistencia del asma y la EPOC es frecuente y clínicamente relevante, sin embargo, los autores de las guías GOLD subrayan que son dos enfermedades separadas, aunque comparten algunos mecanismos fisiopatológicos y algunas características clínicas (p. ej., eosinofilia o respuesta variables a los medicamentos broncodilatadores).

Definición y diagnóstico

La definición de la EPOC y su diagnóstico no han cambiado. La EPOC se diagnostica basándose en la espirometría realizada tras la administración de un broncodilatador: 10-15 minutos después de la administración de 400 µg de salbutamol o 30-45 minutos después de administrar 160 µg de bromuro de ipratropio (o ambos medicamentos). La EPOC se diagnostica si la relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁) y la capacidad vital forzada (CVF) es <0,7.

La espirometría se debe realizar en enfermos con síntomas indicativos de EPOC (disnea, tos crónica y/o expectoración de esputo) y/o con exposición a factores de riesgo de esta enfermedad revelados en la anamnesis (tabaquismo, exposición ocupacional). En el procedimiento diagnóstico se enumeraron, entre otros, causas de la tos crónica que deben diferenciarse de la EPOC. Se dividieron en:

1) Relacionadas con el tórax: asma, cáncer de pulmón, tuberculosis, bronquiectasia, insuficiencia ventricular izquierda, enfermedades pulmonares intersticiales, fibrosis quística.
2) Extratorácicas: rinitis alérgica crónica y descarga de moco por la pared posterior de la faringe, síndrome de la tos relacionada con las vías respiratorias superiores, reflujo gastroesofágico y efectos secundarios de los medicamentos (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).

Se destacó la importancia de la calidad de la espirometría, enumerando los criterios básicos de una prueba de buena calidad. Estos incluyen, entre otros: curva flujo-volumen normal (trazado uniforme, sin irregularidades), tiempo de descanso entre la inspiración y la espiración inferior a 1 segundo, tiempo de espiración suficiente para alcanzar la meseta de la curva espiratoria (se señaló que en pacientes con EPOC grave este tiempo puede ser >15 s). Para realizar la evaluación se deben utilizar los valores más altos del FEV₁ y de la CVF de cualquiera de las 3 curvas técnicamente aceptables. Los valores del FEV₁ y de la CVF de estas 3 curvas no deben diferir más del 5 % o 150 ml (dependiendo cuál de esas diferencias sea mayor). Para evaluar la relación FEV₁/CVF, se debe utilizar el valor de una curva técnicamente correcta cuya suma del FEV₁ y de la CVF sea la más grande. También se debe verificar si el laboratorio utiliza los valores predichos correctos.

Clasificación de la EPOC

Los principios de la evaluación y la clasificación de la EPOC no han cambiado. La evaluación en su conjunto incluye:

1) La realización de la espirometría en un paciente después de la inhalación de un broncodilatador. En función del resultado de este examen, se determina la gravedad de la obstrucción (→tabla 1).
2) La comprobación de la presencia y la intensidad de los síntomas, evaluados mediante:

a) prueba de CAT (www.catestonline.org); el resultado ≥10 (rango 0-40) indica alta intensidad de síntomas.

b) cuestionario CCQ; el resultado >1-1,5 indica alta intensidad de síntomas.

Se puede utilizar también la escala mMRC, pero debe tenerse en cuenta que sirve solo para evaluar la disnea (resultado ≥2 indica alta intensidad).

3) La presencia y la gravedad de antecedentes de exacerbaciones y el riesgo de las exacerbaciones siguientes (el riesgo de exacerbaciones aumenta, entre otros, con el grado de deficiencia de la función pulmonar y con antecedentes de exacerbaciones).
4) La presencia y la intensidad de las enfermedades concomitantes.

Los enfermos se clasifican en grupos A-D según la presencia de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones de la EPOC (fig.).

Actuación en la EPOC

Después de la evaluación inicial de los enfermos con EPOC, se debe:

1) explicar al paciente la naturaleza de la enfermedad e indicar qué impacto puede tener la exposición a los factores de riesgo en la progresión de la EPOC: de acuerdo con las guías GOLD la comprensión de la naturaleza de la enfermedad por parte del paciente es crucial
2) aplicar intervenciones para reducir la exposición a los factores de riesgo, sobre todo al consumo del tabaco
3) ofrecer la vacuna contra la gripe y contra la enfermedad neumocócica
4) asesorar al enfermo sobre los hábitos de vida saludables, incluida la dieta y los ejercicios adecuados (es importante concienciar al paciente que el ejercicio físico es seguro y beneficioso en la EPOC), y sobre los métodos para controlar la disnea
5) desarrollar un plan de acción por escrito.

Tratamiento no farmacológico

Las guías dedican mucho espacio al problema del cumplimiento de las indicaciones y, sobre todo, a la técnica de inhalación adecuada, subrayando la importancia de la educación y el entrenamiento en el uso de inhaladores. ¡Cerca de dos tercios de los pacientes cometen errores en la técnica de inhalación! En uno de los estudios observacionales citados, realizado en enfermos con EPOC dados de alta del hospital, se comprobó que solo el 23 % de los pacientes cumplían con las indicaciones para el uso del inhalador y de la técnica de inhalación. Los estudios observacionales demostraron correlación entre una técnica incorrecta en la toma de medicamentos inhalados y un peor control de los síntomas. Los factores asociados con la peor técnica de inhalación en pacientes con asma y EPOC son: edad avanzada, uso de varios inhaladores con diferentes medicamentos y falta de educación adecuada en el uso de inhaladores. Merece la pena pedirle al paciente que traiga su propio inhalador a la consulta y demuestre cómo lo usa. Luego se deben corregir los eventuales errores que se han observado. Es importante revisar periódicamente la técnica de inhalación. Es posible que los pacientes que tienen dificultades para aprender la técnica de inhalación correcta necesiten cambiar el tipo de inhalador. Siempre se debe revisar que la técnica de inhalación es correcta y si el paciente cumple con las indicaciones del médico, antes de introducir cualquier cambio en un tratamiento que parezca ineficaz.

Abandono del tabaquismo

El abandono del tabaquismo en este caso es crucial: es la intervención con mayor influencia en el curso de la EPOC y en la vida futura del paciente. Tanto el asesoramiento, como la terapia de reemplazo de nicotina, así como el tratamiento farmacológico (vareniclina, bupropión o nortriptilina), son eficaces. Merece la pena recordar que incluso un asesoramiento a corto plazo (de 3 minutos) cuyo objetivo es persuadir a un fumador para que deje de fumar, aumenta el porcentaje de personas que abandonan el hábito. La eficacia y la seguridad del uso de los cigarrillos electrónicos en el tratamiento de la adicción al tabaco no se han demostrado de manera fiable. Es probable que el uso de cigarrillos electrónicos esté asociado con el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda (debido a este síndrome ya han sido hospitalizadas más de 2000 personas en los EE.UU. y varias docenas de personas han muerto).

Vacunas preventivas

En pacientes con EPOC, la vacunación contra la gripe reduce el riesgo de infecciones graves de las vías respiratorias inferiores (que requieren hospitalización) y el riesgo de muerte. La vacunación contra la enfermedad neumocócica (vacunas PCV13 y PPSV23) reduce el riesgo de exacerbaciones de la EPOC y de la neumonía adquirida en la comunidad; está indicada en todos los pacientes con EPOC ≥65 años de edad. La vacuna PPSV23 también se recomienda en pacientes más jóvenes con enfermedades concomitantes significativas (entre otros, enfermedades cardíacas o pulmonares).

Rehabilitación respiratoria

La rehabilitación respiratoria debe tratarse como un componente importante del tratamiento de los pacientes con EPOC. Reduce la disnea, mejora la salud y aumenta la tolerancia al esfuerzo. También reduce los síntomas de la ansiedad y la depresión. Los mejores resultados se obtienen con programas que duran entre 6-8 semanas (las evidencias disponibles indican que no se produce un beneficio adicional si se prolonga la rehabilitación hasta las 12 semanas). Hay que señalar que, si la intensidad y el programa de ejercicios son adecuados, la eficacia de los programas de rehabilitación realizados en el hospital, en ambulatorios o en casa, es similar. Los programas de ejercicios pueden abarcar: entrenamiento de resistencia, entrenamiento de intervalos, ejercicios para aumentar la fuerza muscular (preferentemente tanto de las extremidades superiores como de las inferiores) y entrenamiento de los músculos respiratorios, así como electroestimulación neuromuscular. La frecuencia y la intensidad de los ejercicios deben adaptarse individualmente a cada paciente. En pacientes que han sufrido recientemente una exacerbación (<4 semanas después de la hospitalización), la rehabilitación respiratoria reduce el riesgo de reingreso. Se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria lo antes posible después del alta hospitalaria. Sin embargo, por razones desconocidas, comenzar la rehabilitación antes del alta hospitalaria puede afectar negativamente a la supervivencia. En las guías se subraya que la rehabilitación respiratoria es uno de los métodos de tratamiento de la EPOC con mejor relación costo-eficiencia.

Educación del paciente, tratamiento integrado y telemedicina

La educación sola, sin otras intervenciones, no mejora los resultados del tratamiento. Sin embargo, las intervenciones basadas en la cooperación del paciente en el tratamiento (bajo la supervisión del personal médico) mejoran su estado de salud y reducen la frecuencia de las visitas a urgencias y el número de hospitalizaciones. Hasta el momento no se han demostrado beneficios asociados al uso de los métodos de tratamiento integrado (coordinación de toda la asistencia al paciente por parte de un profesional médico capacitado) ni de la telemedicina.

Tratamiento paliativo

El tratamiento paliativo está indicado en pacientes con EPOC en la fase terminal. Se ha demostrado que para reducir la disnea son eficaces, entre otros, el uso de opioides, la electroestimulación neuromuscular, la vibración torácica, la oxigenoterapia y el empleo de ventiladores que dirigen la corriente de aire hacia la cara del paciente. En pacientes desnutridos, las intervenciones nutricionales pueden aumentar la fuerza de los músculos respiratorios y mejorar el estado de salud general. En los enfermos que a menudo experimentan fatiga, se puede obtener una mejoría de la capacidad de ejercicio mediante la educación relacionada con la cooperación del paciente en el tratamiento, la rehabilitación y las intervenciones nutricionales. Con los pacientes con EPOC en la fase muy avanzada y con sus familiares se deben comentar las cuestiones relacionadas con la actuación en la etapa terminal de la vida, para que el paciente pueda tomar la decisión sobre la eventual reanimación y ventilación mecánica, e indicar dónde desea morir (en casa o en el hospital).

Oxigenoterapia crónica

Las indicaciones para la oxigenoterapia crónica se han mantenido sin cambios (presión parcial de oxígeno en sangre arterial [PaO₂] <55 mm Hg o saturación de oxígeno de la hemoglobina [SpO₂] <88 %, verificada 2 veces con un intervalo de 3 semanas, o PaO₂ 55-60 mm Hg o SpO₂ 88 % e hipertensión pulmonar, edema periférico o hematócrito >55 %). En pacientes que admitidos para este método de tratamiento, el uso de oxígeno durante ≥15 horas al día prolonga la supervivencia. La oxigenoterapia debe ajustarse de manera que se consiga una SpO₂ ≥90 %. Debe realizarse un control del paciente a los 2-3 meses.

Ventilación no invasiva

La ventilación no invasiva es un procedimiento estándar en enfermos con exacerbación de la EPOC que cursa con insuficiencia respiratoria aguda total. En cuanto a los enfermos que se encuentran en un período estable de la EPOC, puede resultar beneficiosa únicamente en algunos pacientes seleccionados con hipercapnia crónica. Los beneficios de este método de tratamiento se han demostrado principalmente en pacientes recientemente hospitalizados, sobre todo con hipercapnia grave y persistente durante el día (presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial [PaCO₂] ≥52 mm Hg).

Tratamiento invasivo

En algunos pacientes se obtienen resultados beneficiosos mediante el tratamiento invasivo:

1) cirugía de reducción del volumen pulmonar: en pacientes con enfisema grave que predomina en los lóbulos principales superiores y con rendimiento físico limitado a pesar de la rehabilitación
2) bullectomía: en pacientes con bullas grandes (su extirpación se asocia a la reducción de la disnea y la mejoría de la función pulmonar y de la tolerancia al esfuerzo).
3) trasplante de pulmón: en pacientes adecuadamente diagnosticados con EPOC muy grave, mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, así como la capacidad de hacer un esfuerzo.
4) procedimientos de reducción broncoscópica del volumen pulmonar: en algunos pacientes con enfisema avanzado estas intervenciones (implantación de válvulas, uso de muelles o ablación por vapor) mejoran la tolerancia al esfuerzo, el estado de salud y la función pulmonar.

Tratamiento farmacológico

Una novedad importante en las guías GOLD 2019 fue la introducción del recuento de eosinófilos en sangre como uno de los factores que deben tenerse en cuenta al tomar la decisión sobre el uso de glucocorticoides inhalados. Las recomendaciones en este campo no han cambiado, pero se presentó más información al respecto. Las evidencias que indican que la eficiencia de los glucocorticoides inhalados depende del recuento de eosinófilos proceden de:

1) análisis post hoc de ensayos aleatorizados que compararon el glucocorticoide inhalado en combinación con el antagonista β2 de acción prolongada (LABA) con el LABA solo
2) análisis (programados antes del inicio del ensayo) que compararon el tratamiento con tres medicamentos (antagonista muscarínico de acción prolongada [LAMA], LABA y glucocorticoide inhalado) con el tratamiento con 2 broncodilatadores ocon LAMA solo, con glucocorticoide inhalado y LABA y con la combinación de LAMA y LABA
3) estudios sobre la suspensión del glucocorticoide inhalado

Los resultados de estos estudios indican que la combinación del glucocorticoide inhalado con los broncodilatadores tiene poca o no tiene ninguna influencia en los pacientes con el recuento de eosinófilos en sangre <100/µl. El mayor efecto beneficioso de la corticoterapia se puede esperar en pacientes con el recuento de eosinófilos >300/µl. Debe recordarse que los valores de 100 y 300/µl no son absolutos, sino solo aproximados. Incluso si la repetibilidad en la determinación del recuento de eosinófilos en un paciente dado es bastante buena, suele diferir en pruebas posteriores, especialmente en pacientes con un mayor recuento de eosinófilos. Además, el recuento de eosinófilos es solo uno de los factores que deben considerarse al tomar la decisión sobre el uso de glucocorticoides inhalados. Las guías para 2020 presentan factores adicionales que se deben tenerse en cuenta. Aparte de el recuento de eosinófilos en la sangre, la administración de los glucocorticoides inhalados tiene indicaciones fuertes también en los casos siguientes: antecedente de hospitalización debida a una exacerbación de la EPOC, antecedente de ≥2 exacerbaciones moderadas por año y la coexistencia del asma (o asma en la anamnesis familiar). El uso de glucocorticoides debe considerarse en pacientes con antecedente de 1 exacerbación moderada de EPOC con recuento de eosinófilos entre 100-300 /µl. Los episodios recurrentes de neumonía, el recuento de eosinófilos <100 /µl y las infecciones por micobacterias son factores que hablan en contra del uso de los glucocorticoides inhalados.

La información sobre los grupos farmacológicos específicos utilizados en la EPOC →tabla 2.

Los principios del tratamiento no han cambiado significativamente. El tratamiento inicial se ajusta según la clasificación ABCD (→tabla 3). En pacientes en los que el tratamiento inicial no resulte eficaz, debe modificarse en función de si el problema es la disnea o también las exacerbaciones de la EPOC (→tabla 4 y 5). Si en un enfermo se observan tanto la disnea como las exacerbaciones, debe actuarse como en los pacientes con exacerbaciones.

Control y adaptación del tratamiento

El control periódico debe incluir:

1) la evaluación de síntomas (incluido el uso de CAT o mMRC)
2) la anamnesis sobre presencia de exacerbaciones
3) la exposición al tabaco y otros inhalantes nocivos
4) la evaluación de la actividad física, incluidos los ejercicios físicos
5) el cumplimiento con las indicaciones por parte del paciente, incluida la técnica correcta en uso de los inhaladores
6) la evaluación de las indicaciones para la rehabilitación respiratoria, oxigenoterapia, ventilación no invasiva, tratamiento invasivo y tratamiento paliativo (según la fase de la EPOC)
7) la evaluación del nivel de manejo de la enfermedad por el paciente, incluida la disnea, y la evaluación del plan de acción relacionado con la enfermedad
8) la prueba de espirometría (al menos 1 × año)
9) las vacunas preventivas
10) la evaluación de las enfermedades concomitantes.

Actuación en las exacerbaciones

Los principios de actuación en las exacerbaciones de la EPOC no han cambiado.

Las exacerbaciones se dividen en:

1) Ligeras: es suficiente el uso de broncodilatadores de acción corta.
2) Moderadas: es necesario el uso adicional de un antibiótico y/o un glucocorticoide VO
3) Graves: el paciente requiere hospitalización o una visita al servicio de urgencias.

En pacientes hospitalizados, las exacerbaciones se dividen según el estado clínico:

1) Sin características de insuficiencia respiratoria total: frecuencia respiratoria de 20-30/min, sin uso de músculos respiratorios accesorios, sin cambios en el estado mental, la hipoxemia disminuye después de la administración de oxígeno a través de una mascarilla Venturi (28-35 %), sin aumento de la PaCO₂.
2) Con insuficiencia respiratoria aguda total amenazante para la vida: frecuencia respiratoria >30/min, uso de músculos respiratorios accesorios, sin cambios en el estado mental, se observa mejoría en la hipoxemia al administrar oxígeno (25-30 %) a través de una mascarilla Venturi, PaCO₂ aumentado en comparación con el valor inicial o de >50-60 mm Hg
3) Con insuficiencia respiratoria aguda total amenazante para la vida: frecuencia respiratoria >30/min, uso de músculos respiratorios accesorios, cambios en el estado mental, hipoxemia que persiste tras la administración de oxígeno a través de una mascarilla Venturi o que requiere la administración de más del 40 % de oxígeno en la mezcla respiratoria, PaCO₂ aumentado en comparación con el valor inicial o el valor >60 mm Hg, o acidosis (pH <7,25).

Indicaciones para evaluación del paciente en el hospital:

1) signos y síntomas intensificados: aumento repentino de la disnea en reposo, aumento significativo de la frecuencia respiratoria, somnolencia
2) insuficiencia respiratoria aguda
3) nuevos signos, p. ej. cianosis, edema periférico
4) sin mejoría después del tratamiento inicial
5) enfermedades concomitantes significativas, p. ej. insuficiencia cardíaca, aparición de arritmias
6) causas sociales: falta de atención adecuada en casa.

La actuación en las exacerbaciones de la EPOC →tabla 6.

En el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC no se recomienda la administración de metilxantinas ni de estimulantes del centro respiratorio.

En cambio, el paciente debe ser controlado poco después de la exacerbación (dentro de un mes después del alta), para minimizar el riesgo de reingreso.

Fig. Clasificación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según la exacerbación de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones según GOLD