Guías: diagnóstico y tratamiento del prurito generalizado en adultos sin dermatopatías

El presente artículo resume las guías de la British Association of Dermatologists, relativas al diagnóstico y tratamiento del prurito generalizado en adultos sin dermatopatías.

Siglas y abreviaturas: AASLD — American Association for the Study of Liver Diseases, EASL — European Association for the Study of the Liver, PGOD — prurito generalizado de origen desconocido, PGSLC — prurito generalizado sin lesiones cutáneas, PUVA — psoraleno ultravioleta A, UVA — radiación ultravioleta A, UVB-BA — fototerapia ultravioleta B de banda ancha, VHA — virus de la hepatitis A, VHB — virus de la hepatitis B, VHC — virus de la hepatitis C, VIH — virus de la inmunodeficiencia humana

Introducción

Es difícil caracterizar y definir con precisión el prurito y evaluar su intensidad. El prurito puede definirse como "sensación que desaparece tras rascarse la piel". Tanto el dolor como el prurito se presentan como resultado de la estimulación de las neuronas sensoriales (somatosensoriales). La transmisión del dolor y del prurito se realiza a través de neuronas sensoriales diferentes y por diferentes vías ascendentes, aunque estos circuitos nerviosos separados pueden superponerse. Para evaluar la intensidad del prurito se utiliza una variedad de herramientas, incluida una escala analógica visual.

El prurito se clasifica como agudo (que dura <6 semanas) o crónico (>6 semanas). Puede ser causado por una enfermedad de la piel o una enfermedad sistémica: trastorno del metabolismo del hierro, uremia, enfermedad hepática con colestasis, neoplasia maligna, enfermedad hematopoyética, enfermedad del sistema nervioso o de las glándulas endocrinas, infección, insuficiencia cardíaca, efectos secundarios de los medicamentos, embarazo o envejecimiento de la piel. El prurito generalizado de origen desconocido (PGOD) representa aproximadamente el 8 % de todos los casos de prurito.

Las guías de la British Association of Dermatologists presentadas en este artículo están relacionadas con el procedimiento de diagnóstico y el tratamiento del prurito generalizado sin enfermedad de la piel subyacente (prurito generalizado sin lesiones cutáneas, PGSLC), y del PGOD en adultos. No se incluyen enfermedades primarias de la piel que cursan con prurito, ni prurito local, prurito en niños ni prurito relacionado con el embarazo.

Después de cada recomendación, se indica entre corchetes su fuerza: desde D (la recomendación más débil, inclusive una buena práctica clínica basada en la experiencia de los miembros del grupo que desarrollan las guías [D/GPP]) hasta A (la más fuerte).

Diagnóstico y tratamiento del prurito generalizado sin enfermedad de la piel

Déficit de hierro

En caso de sospecha de déficit de hierro, mientras que el nivel de ferritina es normal, puede ser necesario determinar los niveles séricos de hierro y la capacidad total de fijación de hierro. Se debe hacer un intento de corregir la deficiencia de hierro si el nivel de ferritina está por debajo del límite inferior del rango normal (15-25 µg/l en la mayoría de los laboratorios), y si hay anemia o microcitosis de origen desconocido (p. ej., pérdida de sangre por el tracto digestivo o por las vías urinarias, talasemia o policitemia). En personas con déficit de hierro de origen desconocido, se deben determinar los anticuerpos contra la transglutaminasa tisular, siempre que el paciente no haya estado en una dieta libre de gluten durante 6 semanas como mínimo. Un resultado falso negativo puede deberse a un déficit de IgA, lo cual es relativamente frecuente en la población (por lo tanto, debe determinarse al mismo tiempo la concentración total de IgA para descartar el déficit — nota del editor). Si el resultado es positivo, debe considerarse hacer una biopsia de intestino delgado. La biopsia puede estar indicada incluso en caso de que la prueba de anticuerpos contra la transglutaminasa tisular sea negativa (para el diagnóstico de la enteropatía no celíaca — nota del editor).

Recomendación

En todos los pacientes con PGSLC crónico se debe realizar un hemograma completo y determinar el nivel de ferritina sérica [C].

Sobrecarga de hierro

La sobrecarga de hierro puede asociarse con prurito generalizado y acompañar a la hemocromatosis o hiperferritinemia sin hemocromatosis. Además, la sobrecarga de hierro puede llevar a daño hepático (y diabetes mellitus), lo que también puede causar el prurito. El tratamiento de la sobrecarga de hierro con sangrías puede reducir la intensidad del prurito o llevar a su remisión.

Recomendación

En pacientes con PGSLC asociado con sobrecarga de hierro, se debe considerar la realización de pruebas de función hepática [D].

Enfermedades hematopoyéticas

Las enfermedades hematopoyéticas son responsables de aproximadamente un 2 % de los casos de PGSLC. El PGSLC puede ser el síntoma predominante de la policitemia vera y de las policitemias secundarias a la enfermedad pulmonar o renal. También ocurre en enfermos con linfoma de Hodgkin, rara vez en otros linfomas. Con muy poca frecuencia el PGSLC acompaña al mieloma múltiple. Además, aparece en enfermos con anemia drepanocítica, pero probablemente como consecuencia del uso de opioides utilizados para controlar el dolor en el curso de la enfermedad.

La aparición de prurito grave sin lesiones cutáneas después del contacto con agua tibia es característica de la policitemia vera, aunque puede también deberse a otras causas.

La presencia del prurito nocturno acompañado de disminución de la masa corporal, fiebre y sudores nocturnos hace sospechar linfoma.

Recomendaciones

1. Si se sospecha que la causa del PGSLC puede ser resultado de una enfermedad hematopoyética, en la primera etapa se debe realizar un hemograma completo, evaluar el frotis de sangre periférica, determinar la actividad de la lactato deshidrogenasa sérica y realizar prueba de la velocidad de hemosedimentación (VHS). Asimismo, se puede determinar los niveles de inmunoglobulina y hacer un examen de orina para la detección de paraproteínas. Pero son pruebas de poca utilidad, ya que es raro que el mieloma múltiple cause PGSLC [D].
2. En personas con PGSLC y con sospecha de policitemia vera (aumento de niveles de hemoglobina o hematócrito), se debe realizar un análisis de sangre para la mutación V617F del gen JAK2 (ocurre en un 97 % de los casos) [D]. Si no se detecta la mutación del gen JAK2, se necesita un diagnóstico dirigido hacia las causas de la policitemia secundaria, lo que incluye, aparte de la anamnesis y exploración física, pruebas de laboratorio de la función renal y hepática, determinación del nivel sérico de eritropoyetina, medición de la saturación de la hemoglobina por oxígeno, radiografía de tórax y ecografía abdominal [D].
3. En enfermos con linfoma, el PGSLC puede remitir como resultado del tratamiento con cimetidina, gabapentina, carbamazepina, mirtazapina o fototerapia [D]. En enfermos con linfoma incurable, el prurito puede disminuir con de la ingesta oral de glucocorticoides [D].
4. Los enfermos con linfoma (Hodgkin o no Hodgkin), pueden beneficiarse de la fototerapia de banda ancha UVB (UVB-BA), que produce remisión temporal del prurito [D].
5. En enfermos con policitemia vera, el PGSLC puede disminuir como resultado del tratamiento citorreductor, administración de ácido acetilsalicílico, interferón α, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, uso de fotoquimioterapia PUVA y UVB, cimetidina o atenolol [D].

Neoplasias malignas sólidas

Los tumores malignos sólidos provocan prurito con relativamente poca frecuencia. El prurito generalizado se ha reportado en casos de cáncer de mama, del intestino grueso, pulmonar, testicular y gástrico, insulinoma, carcinoide gástrico y timoma. Aunque el PGSLC puede ser el primer signo de neoplasia antes de que la enfermedad se manifieste, no se recomiendan extensos diagnósticos de rutina. La presencia del prurito en una persona con síntomas sistémicos de la enfermedad neoplásica requiere un procedimiento diagnóstico dirigido hacia neoplasias específicas. El PGSLC en el curso de una enfermedad neoplásica puede deberse a muchas causas. Puede ser un síntoma paraneoplásico, síntoma de dermatosis paraneoplásicas, neuropatía paraneoplásica, afectación cutánea secundaria o efecto secundario del tratamiento antineoplásico (radioterapia, medicamentos biológicos o inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico). El tratamiento de la enfermedad neoplásica a menudo lleva a la remisión del prurito. En el caso de PGSLC provocado por fármacos antineoplásicos, puede ser necesario un ajuste de la dosis o una suspensión del medicamento.

Los antihistamínicos generalmente no son eficaces en el caso de prurito asociado con tumores sólidos.

Recomendaciones

1. En caso de sospecha de prurito paraneoplásico, el procedimiento diagnóstico debe llevarse a cabo sobre la base de la anamnesis detallada y la exploración física. No se recomienda realizar extensos diagnósticos de rutina para descartar la enfermedad neoplásica [D]. En el caso del PGSLC concomitante con síntomas sistémicos de la enfermedad neoplásica, los diagnósticos deben dirigirse hacia las neoplasias específicas [D/GPP].
2. Los enfermos neoplásicos sometidos al tratamiento biológico u otro durante las visitas de control deben preguntarse sobre la presencia de prurito [D].
3. La intensidad del prurito paraneoplásico puede disminuir debido a la administración de paroxetina, mirtazapina, granisetrón o aprepitant [D].
4. En el tratamiento del prurito paraneoplásico, los cuidados paliativos utilizan una variedad de medicamentos, incluida la talidomida [D].

Enfermedades del sistema endocrino

Los datos de ensayos clínicos relacionados con el prurito, tanto en hipertiroidismo como en hipotiroidismo, son escasos. El hipoparatiroidismo primario puede cursar con prurito, especialmente en el caso de la presencia de depósitos de calcio en la piel. Sin embargo, no ha sido confirmado por los estudios con participación de grupos grandes de enfermos. La paratiroidectomía subtotal por hiperparatiroidismo secundario en el curso de la insuficiencia renal reduce el prurito urémico. El prurito puede aparecer en enfermos con diabetes o con un insulinoma.

Recomendaciones

1. En pacientes con PGSLC no debe realizarse de forma rutinaria el diagnóstico endocrino (inclusive las pruebas de función tiroidea), a menos que haya otros síntomas clínicos que hagan sospechar de diabetes, otra endocrinopatía o enfermedad renal [D].
2. La suplementación con vitamina D puede reducir los síntomas en algunos enfermos con PGSLC [D].

Prurito urémico

El prurito es un síntoma común en enfermos con enfermedad renal crónica, en particular con insuficiencia renal terminal y en enfermos tratados con hemodiálisis (aproximadamente un 40 %). La intensidad de las manifestaciones varía, desde una sensación de irritación leve y transitoria, hasta un prurito que no responde al tratamiento, que afecta de manera significativa el sueño y reduce la calidad de vida. En ⅔ de enfermos, el prurito es generalizado, y en otros se limita principalmente a la espalda, la cara o la extremidad con una fístula arteriovenosa. La uremia es causa de prurito muy grave, especialmente en verano y de noche. A veces observamos una mejoría al iniciar el tratamiento con diálisis. Pero en algunos enfermos el prurito aparece durante la diálisis o justo después, normalmente durante los 6 primeros meses desde el inicio del tratamiento con diálisis.

La sequedad excesiva de la piel es muy frecuente en enfermos tratados con diálisis, pero no siempre se asocia con la aparición de prurito. Es posible que la sequedad de la piel en el curso de uremia, aunque no sea la causa principal del prurito, favorezca su aparición al reducir el umbral del prurito. La base del tratamiento es el uso de emolientes para la piel.

Recomendaciones

1. Como parte del procedimiento diagnóstico en pacientes con PGOD, deben realizarse las determinaciones de los niveles de urea y de electrólitos séricos [D].
2. En enfermos con prurito urémico generalizado sin lesiones cutáneas, antes de iniciar otros métodos de tratamiento del prurito, se debe asegurar una diálisis efectiva, lograr la regulación del metabolismo de calcio y fósforo, mantener los niveles de PTH dentro de un rango aceptable, tratar la anemia con eritropoyetina y usar emolientes (debido a la sequedad de la piel) [D].
3. Ningún medicamento tópico o sistémico aplicado por separado es lo suficientemente eficaz:
   
   1. debe considerarse el uso de crema con capsaicina, calcipotriol tópico o gabapentina por vía oral [D]
   2. el uso prolongado de antihistamínicos de acción sedante puede predisponer a la demencia y debe evitarse, excepto en los cuidados paliativos [B]
   3. la cetirizina no es eficaz en el tratamiento del prurito urémico [D]
   4. puede considerarse acupresión auricular, uso tópico de sericina o cúrcuma, suplementación oral de ácidos omega-3 o aromaterapia [D/GPP].
4. La UVB-BA es un tratamiento del prurito urémico eficaz en muchos enfermos [A].
5. El único método eficaz para controlar permanentemente el prurito urémico es el trasplante de riñón [D].

Prurito hepático

El prurito es un síntoma común de diversas enfermedades hepáticas, inclusive la colestasis del embarazo. En el prurito hepático, generalmente se producen hiperpigmentación de la piel, abrasiones y arañazos. Las partes del cuerpo más afectadas son a menudo las manos y los pies. Si el prurito y la fatiga constante son los síntomas dominantes, pueden indicar colangitis biliar primaria.

La relación entre el prurito y los niveles séricos de ácidos biliares es débil, lo que sugiere una contribución significativa de otros factores. Sin embargo, la determinación de los niveles séricos de ácidos biliares puede ser importante para detectar la colestasis asintomática asociada con el prurito. En personas con obstrucción del conducto biliar común, el tratamiento consiste en restaurar el flujo biliar, que a menudo está relacionado con una rápida remisión del prurito. El ácido ursodesoxicólico se utiliza a menudo para tratar la colestasis de diversas etiologías, inclusive la colestasis del embarazo y la colangitis biliar primaria.

Recomendaciones

1. Como parte del diagnóstico del PGOD, deben realizarse pruebas de función hepática (en particular actividad de la fosfatasa alcalina y la γ-glutamil transferasa — nota del editor). Debe considerarse la determinación del ácido biliar y de los anticuerpos antimitocondriales en suero [D].
2. En enfermos con prurito en el curso de la enfermedad hepática, la rifampicina [A] es el medicamento de elección; los fármacos de segunda elección (por orden) son: la colestiramina [D] (de acuerdo con las guías de la EASL de 2017 y de la AASLD de 2018 en la colangitis biliar primaria el orden de uso de los medicamentos es inverso — nota del editor), sertralina [D], naltrexona y nalmefeno [D] y dronabinol, fenobarbital, propofol, pomada de tacrolimus [D], nuevos medicamentos específicos que bloquean el transporte de ácidos biliares, de autotaxina o metabolismo del ácido lisofosfatídico [D], fototerapia, técnicas de diálisis extracorpórea, drenaje nasobiliar y trasplante hepático [D].
3. La electroestimulación nerviosa transcutánea puede beneficiar a los enfermos con prurito en el curso de una hepatopatía [D].
4. No debe usarse la gabapentina para tratar el prurito asociado con enfermedad hepática [D/GPP].
5. La UVB-BA o una combinación de fototerapia UVA y UVB pueden contribuir a una reducción del prurito asociado con colestasis [D].

Prurito neuropático

El prurito neuropático se debe a una disfunción o a una lesión en cualquier punto de la vía ascendente. El prurito puede ser una consecuencia de un daño neuronal periférico (neuropatía posherpética, prurito braquiorradial, notalgia parestésica) o del sistema nervioso central (p. ej., tumor de la médula espinal, neurofibromatosis tipo 1, esclerosis múltiple). El prurito neuropático puede estar acompañado de otros síntomas sensoriales como ardor, parestesias, dolor punzante y cosquilleo.

La presión de las fibras nerviosas puede causar prurito localizado en el dermatoma correspondiente, y las enfermedades degenerativas de las fibras nerviosas (como la neuropatía de fibras finas) pueden causar prurito local o generalizado. La neuropatía de fibras finas puede aparecer en enfermedades sistémicas como diabetes, síndrome de Guillain-Barré, sarcoidosis, neurofibromatosis tipo 1 e infección por VIH. La neuropatía diabética puede causar el prurito local en el área del tronco.

En la mayoría de los casos, el prurito neuropático no es generalizado.

Recomendación

Los enfermos con prurito neuropático deben remitirse a un especialista adecuado [D/GPP].

Prurito asociado con trastornos mentales y emocionales

Varios factores mentales, entre otros, estrés y emociones fuertes, pueden causar o intensificar el prurito. Existe una relación directa entre los acontecimientos de la vida que generan estrés fuerte y los síntomas sensoriales en la piel, inclusive el prurito. Los estresores cotidianos menos fuertes también pueden contribuir a la aparición del prurito.

El prurito generalizado crónico, independientemente de su causa, reduce significativamente la calidad de vida, de la misma manera que el dolor crónico. A menudo aumentan los trastornos del ritmo del sueño, lo que a su vez intensifica el prurito y genera más problemas en el funcionamiento diario. Incluso ⅓ de las personas con prurito crónico sufren problemas psicosociales significativos, que incluyen ansiedad y trastornos depresivos.

El prurito generalizado crónico a menudo se observa en trastornos mentales graves, como depresión, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivos-compulsivos, abuso de sustancias psicoactivas y delirio de parasitosis. Sin embargo, siempre se deben buscar causas somáticas del prurito antes de que se diagnostique el origen psicógeno.

Recomendaciones

1. En las personas con prurito crónico de posible origen psicógeno deben considerarse intervenciones psicosociales y conductuales (inclusive la educación del paciente para evitar los factores desencadenantes y sobre la toma de medicamentos), intervenciones relacionadas con el estilo de vida, técnicas de relajación, técnicas de reestructuración cognitiva y modificación de conducta, inclusive el entrenamiento de reversión de hábitos [D/GPP].
2. Puede resultar beneficiosa la participación en grupos de apoyo [D/GPP].

Prurito asociado con enfermedades infecciosas

El prurito provocado por la colestasis puede asociarse con varias infecciones virales, inclusive las hepatitis A, B, C y E. El prurito es un síntoma típico de la fase tardía de la infección por VIH, aunque a veces es el primer síntoma de la enfermedad. A menudo, la intensidad del prurito en la infección por VIH está directamente relacionada con los niveles de viremia, y también puede correlacionarse con la eosinofilia.

Siempre se debe tener en cuenta la sarna, que puede manifestarse con prurito muy fuerte y lesiones cutáneas escasas, en particular en personas infectadas con VIH.

La eosinofilia y el prurito generalizado son síntomas de infecciones parasitarias, sobre todo por gusanos, tales como el Strongyloides stercoralis. El tratamiento de la oncocercosis con medicamentos contra las microfilarias puede causar prurito prolongado, a veces con edema y descamación de la piel.

Las personas que suelen bañarse en lagos o ríos pueden sufrir de prurito fuerte (llamado prurito del nadador — nota del editor), que se presenta pocos minutos después del baño, como resultado de la invasión percutánea de cercarias de trematodos del género Trichobilharzia.

El prurito generalizado también puede ser síntoma de la fiebre chikungunya.

Recomendaciones

1. Se debe realizar una anamnesis detallada (inclusive sobre viajes, relaciones sexuales y uso de drogas intravenosas) y un examen físico completo, y se deben considerar:
   1. pruebas serológicas de infección por VIH, VHA, VHB y VHC
   2. cribado de malaria, estrongiloidosis y esquistosomiasis [D/GPP].
2. En las personas con PGSLC asociado con la infección por VIH, para aliviar el prurito se debe considerar:
   1. fototerapia UVB [D]
   2. indometacina 25 mg 3 x d VO [D]
   3. hipnosis [D].

Prurito por medicamentos

El prurito provocado por medicamentos puede aparecer con o sin exantema.

El prurito inducido por opioides es frecuente. Aparece en un 2-10 % de los enfermos que toman opioides por vía oral, en un 10-50 % de los enfermos que reciben opioides por vía intravenosa y en un 20-100 % de los que reciben opioides por vía epidural o intratecal. La incidencia aumenta con la dosis de opioide.

El prurito inducido por la cloroquina utilizada en el tratamiento de la malaria se presenta en un 60-70 % de los enfermos afrodescendientes. Es poco frecuente en otros grupos étnicos. A menudo es severo y generalizado, sin lesiones cutáneas asociadas.

El prurito también puede ser consecuencia de tomar inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, las estatinas y muchos otros fármacos.

Recomendaciones

1. En enfermos con prurito por medicamentos, se debe intentar suspender el tratamiento con el fármaco, si es posible [D/GPP].
2. En el tratamiento del PGSLC inducido por opioides sin posibilidad de suspender el opioide, el medicamento de elección para es la naltrexona. Como medicamentos alternativos contra el prurito se debe considerar la metilnaltrexona [B] u otros como: ondansetrón, droperidol, mirtazapina o gabapentina [D/GPP].
3. En enfermos con PGSLC posoperatorio debe considerarse el uso del diclofenaco por vía rectal [D/GPP].
4. En enfermos con PGSLC causado por la cloroquina, debe considerarse el uso de prednisolona (10 mg/d) o niacina (50 mg/d), la combinación de estos medicamentos o la dapsona [D/GPP].

Tratamiento del prurito generalizado de origen desconocido

Tras descartar las enfermedades de la piel y otras causas de prurito, el PGOD se considera idiopático. Debe distinguirse del prurito de la piel en ancianos. También se debe tener en cuenta la posibilidad de que con el tiempo aparezcan signos y síntomas que indiquen una causa específica del prurito.

Recomendaciones

1. En el tratamiento del PGOD se puede considerar el uso tópico de doxepina (hasta 8 días, hasta el 10 % de la superficie corporal y a una dosis de 12 g/d) [D/GPP] o butirato de clobetasona o mentol [D]. No se recomienda utilizar crema con crotamitón [B], capsaicina ni calamina [D/GPP].
2. Ningún medicamento sistémico aplicado por separado es eficaz en el PGOD. Para aliviar el prurito se puede considerar la administración de:
   1. antihistamínico sin efecto sedante (fexofenadina 180 mg, loratadina 10 mg) o con efecto sedante leve (cetirizina 10 mg) [D]
   2. paroxetina, fluvoxamina, mirtazapina, naltrexona, butorfanol, gabapentina, pregabalina, ondansetrón o aprepitant [D]
   3. antagonistas de los receptores H₁ y H₂ en combinación, p. ej. con fexofenadina y cimetidina [D/GPP]
   4. antihistamínico con efecto sedante por un corto tiempo o en los cuidados paliativos [D].
3. En personas con PGOD, puede considerarse el uso de la acupuntura sola o en combinación con ciertas hierbas chinas [D].

Prurito en ancianos

El prurito crónico en ancianos (en mayores de 65 años, el llamado prurito senil) es muy común. Está asociado con la sequedad de la piel, pero también puede estar relacionado con otros factores como neoplasias, el envejecimiento de los haces nerviosos o la medicación. En algunos casos se desconoce la causa (PGOD).

Recomendaciones

1. El tratamiento del prurito senil debe iniciarse con emolientes y con un glucocorticoide tópico durante 2 semanas como mínimo, para curar un posible eccema causado por la sequedad de la piel (asteatotic eczema) [D]. Se pueden preferir productos hidratantes con un alto contenido de lípidos [D].
2. El tratamiento con gabapentina puede resultar beneficioso [D].
3. Si no hay respuesta al tratamiento inicial, se debe volver a realizar una evaluación clínica [D].
4. Las personas con prurito senil no deben tomar antihistamínicos sedantes [C].

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