Manejo del asma grave

En estas guías, elaboradas por el grupo de trabajo de la European Respiratory Society y de la American Thoracic Society, se aborda el manejo del asma grave, definida como asma que requiere tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis altas, además de un segundo agente (y/o corticosteroides sistémicos) con el fin de prevenir su forma no controlada; o bien asma que sigue no controlada a pesar de emplear esta terapia.

Las guías, utilizando el sistema PICO (por sus siglas en inglés: población de pacientes, intervención, comparación y resultados), identifican 6 preguntas de importancia clínica. Se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia y se utilizó la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) (enlace en inglés — nota de la editorial) para evaluar la fuerza de evidencia y elaborar las recomendaciones. Las preguntas PICO abarcan el uso de agentes biológicos para el asma de tipo 2 alto, el empleo de agentes antimuscarínicos y macrólidos, así como el empleo de biomarcadores en la predicción de la respuesta al tratamiento. El grupo que elaboró la guía consideró los siguientes factores al redactar las recomendaciones: balance entre beneficios terapéuticos versus desventajas; efectos adversos; costes del tratamiento; calidad de la evidencia; viabilidad del tratamiento o intervención, así como consentimiento de los pacientes.

El grupo de trabajo elaboró las siguientes 6 recomendaciones, de las cuales 5 fueron débiles —las denominadas “sugerencias”— y 1 fue una recomendación fuerte.

• Se sugiere utilizar anticuerpos anti-IL-5 (interleucina 5) y antirreceptor α de la IL-5 en pacientes adultos que presentan fenotipos del asma eosinofílica grave, no controlada, y en aquellos con asma grave corticodependiente.
• Se sugiere usar un umbral de eosinófilos en sangre de ≥150/µl para orientar el inicio de la terapia con anti-IL-5 en adultos con asma grave y con antecedentes de exacerbaciones asmáticas previas.
• Se sugiere considerar umbrales específicos de eosinófilos (≥260/µl) y de fracción exhalada de óxido nítrico (≥19,5 partes por mil millones) con el fin de identificar a adolescentes o adultos con asma alérgica grave que tengan una mayor probabilidad de respuesta a la terapia con anti-IgE.
• Se recomienda utilizar el tiotropio inhalado en niños, adolescentes y adultos con asma grave, no controlada a pesar del tratamiento de grado 4 o 5 de la Global Initiative for Asthma (GINA) o del tratamiento de grado 5 del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP).
• Se sugiere ensayar un tratamiento crónico con macrólidos para reducir las exacerbaciones del asma en pacientes adultos con síntomas persistentes o asma no controlada, sometidos al tratamiento de grado 5 de la GINA o del NAEPP, independientemente del fenotipo de asma.
• Se sugiere en contra del uso de tratamiento crónico con macrólidos en niños y adolescentes con asma severa no controlada.
• Se sugiere utilizar anticuerpos anti-IL-4/13 en adultos con asma eosinofílica grave y en aquellos con asma grave corticodependiente, sin considerar los niveles sanguíneos de eosinófilos.

El grupo de trabajo admitió que estas recomendaciones no serían eficaces en todos los pacientes con asma grave. También reconoció la necesidad de una investigación adicional basada en el fenotipo. Destacaron, además, que es necesario realizar más esfuerzos para implementar terapias estándar centradas en el máximo beneficio antes de aplicar terapias innovadoras que, en muchas ocasiones, son invasivas y caras.