Guías: prevención de la infección por tuberculosis causada por micobacterias (OMS 2019)

03.07.2020
Zapobieganie zakażeniu prątkiem gruźlicy. Omówienie stanowiska Światowej Organizacji Zdrowia 2019
Maria Korzeniewska Koseła (MD, PhD)
A partir de: G.B. Migliori, E. Nardell, A. Yedilbayev, L. D'Ambrosio, R. Centis, M. Tadolini, M. van den Boom, S. Ehsani, G. Sotgiu, M. Dara, Reducing tuberculosis transmission: a consensus document from the World Health Organization Regional Office for Europe, European Respiratory Journal, 2019, 53: 1900391

Cómo citar: Korzeniewska Koseła M., Zapobieganie zakażeniu prątkiem gruźlicy. Omówienie stanowiska Światowej Organizacji Zdrowia 2019, Med. Prakt., 2020; 3: 61-66

Siglas y abreviaturas: DOT (directly observed therapy) — tratamiento directamente supervisado, IGRA (interferon γ release assay) — test de detección de liberación de interferón γ, OMS — Organización Mundial de la Salud, TB-MDR — tuberculosis multirresistente, TB‑XDR — tuberculosis multirresistente con resistencia extendida a los fármacos

Introducción

Aunque los pacientes con tuberculosis tratados eficazmente dejan rápidamente de ser fuente de infección, la transmisión constante de las infecciones por Mycobacterium tuberculosis mantiene la epidemia mundial de tuberculosis. La mayoría de las infecciones son causadas por los pacientes en los que no se sospecha la presencia de tuberculosis, y por aquellos a los que no se les ha diagnosticado resistencia de las micobacterias a los fármacos.

Para que se produzca la infección, al menos un núcleo de una gota con micobacterias tuberculosas vivas y virulentas debe llegar a los macrófagos de los alvéolos pulmonares. La infección puede ser consecuencia de una sola exposición o del contacto repetido con un enfermo con tuberculosis. La capacidad del enfermo para infectar depende del número de núcleos de gotas generadas (es decir, de la intensidad y frecuencia con las que el enfermo tose, y de la presencia de cavidades en los pulmones), de la viscosidad del esputo y de la ventilación de los pulmones. La mayoría de los brotes de tuberculosis son probablemente causados por "hipertransmisores", es decir, casos muy contagiosos no detectados. Una paciente bacilífera altamente infecciosa, con tuberculosis multirresistente (TB-MDR), que se encontraba en una unidad obstétrica en Italia, se convirtió en fuente de infección no solo para los recién nacidos y sus madres, sino también para los visitantes (maridos y padres). Las características de la persona expuesta a la fuente de infección también son importantes, incluidos los trastornos de inmunodeficiencia y las enfermedades coexistentes. Para el control de las infecciones, lo más importante es detectar rápidamente los casos y aplicar un tratamiento eficaz que detenga rápidamente la propagación de la infección. El documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en discusión se basa en la estrategia FAST (Find cases Actively by cough surveillance and rapid molecular sputum testing, Separate safely and Treat effectively based on rapid drug susceptibility testing): buscar activamente los casos, examinando a los pacientes que presentan tos mediante pruebas moleculares rápidas, aislar a los pacientes de manera segura para el entorno y tratar de forma eficaz, utilizando pruebas moleculares rápidas de sensibilidad de los bacilos a los fármacos. Esta estrategia mejora la detección y los resultados del tratamiento de la tuberculosis.

Factores determinantes de la infección

El riesgo de infección depende de la proximidad, la frecuencia y la duración del contacto con el paciente. Sin embargo, se desconoce con qué frecuencia debe producirse el contacto ni su duración, para que se produzca la infección. Cuando se investigó un brote de tuberculosis que tuvo lugar en un buque de la Marina de los Estados Unidos, se demostró que el principal factor determinante de la transmisión era el hecho de convivir en la misma cabina con un enfermo con tuberculosis y respirar el mismo aire suministrado por un sistema de ventilación de circuito cerrado; no se demostró ninguna transmisión de la enfermedad como resultado de otras formas de contacto (contacto breve en diferentes partes del buque).

Las fuentes de infección en los hospitales son los pacientes con tuberculosis a los que no se les ha diagnosticado esta enfermedad, y los pacientes con tuberculosis causada por micobacterias resistentes a los fármacos cuya resistencia no ha sido detectada y que, por tanto, no han recibido un tratamiento eficaz. Normalmente, se considera que los pacientes con tuberculosis son la fuente de infección, mientras que el personal médico se considera expuesto. Sin embargo, el personal médico con tuberculosis puede infectar a los propios pacientes. Los visitantes también pueden ser fuente de infección en el hospital.

El mejor indicador de infectividad es el resultado positivo en un frotis de esputo: el riesgo de transmisión de la infección desde un paciente con resultado negativo es aproximadamente un 20 % del riesgo asociado al contacto con una persona con resultado positivo. La aplicación del tratamiento adecuado elimina rápidamente este riesgo, independientemente del resultado del frotis. Después de iniciar el tratamiento, la infectividad disminuye más rápidamente de lo que los resultados de los frotis de esputo se vuelven negativos (lo que es importante desde el punto de vista práctico). El tratamiento adecuado reduce la transmisión de la infección en un corto período de tiempo, también en los casos de TB-MDR.

En algunos países, los exámenes profilácticos a las personas en contacto con enfermos bacilíferos se realizan cuando el contacto ha durado ≥8 horas. Este enfoque no tiene ninguna base científica, y es el resultado de la extrapolación de datos relativos a la valoración del riesgo de infección durante los viajes en avión. Muchos estudios han confirmado que el tiempo de exposición que conduce a la infección puede ser inferior a 8 horas. En un estudio (que hacía referencia a niños expuestos al contacto con una médica altamente infecciosa de tuberculosis) se demostró que, en algunos casos, un contacto de 15-20 minutos era suficiente para la infección. La infección también puede producirse como resultado de repetidas exposiciones de corta duración. Teóricamente, la inhalación de las partículas infectadas tiene lugar en el transcurso de unos segundos. Además de la infectividad del paciente, el riesgo de infección depende de la dispersión del material expectorado, la ventilación de la sala, la virulencia de las micobacterias y la resistencia de la persona expuesta. La mejor manera de determinar la infectividad de un caso es examinar los contactos, empezando por el círculo de personas más cercanas y continuando con las más alejadas. El alcance de las pruebas se ampliará en función de si se han detectado infecciones en los siguientes círculos.

A fin de controlar las infecciones, también es importante detectar los nuevos casos, por lo que el personal sanitario debe prestar atención a los pacientes con síntomas que puedan indicar la existencia de tuberculosis, tales como tos que se mantenga >2 semanas, debilidad, sudores nocturnos, fiebre, hemoptisis y pérdida de peso. En estos pacientes se deben realizar pruebas microbiológicas del esputo y radiografía de tórax. En caso de detección de micobacterias a través del examen bacterioscópico de esputo y confirmación de tuberculosis mediante el test GenXpert MTB/RIF, es necesario iniciar el tratamiento inmediatamente. La constatación de resistencia a la rifampicina requiere la implementación de un tratamiento igual al empleado en los casos de TB-MDR. Las pruebas moleculares rápidas que detectan la resistencia a los medicamentos de segunda elección permiten descartar la tuberculosis multirresistente con resistencia extendida a los fármacos (TB-XDR). Las personas de contacto con un paciente con resultado positivo en la prueba de tuberculina y/o el test de detección de liberación de interferón γ por linfocitos (IGRA) deben ser tratadas profilácticamente.

Control ambiental

El control ambiental incluye medidas preventivas que reducen la concentración de micobacterias en el aire, en las zonas donde puede producirse la contaminación. No es posible realizar el cultivo de micobacterias a partir del aire de una sala donde se encuentra un paciente con tuberculosis. Los estudios moleculares permiten estimar el número de micobacterias en el aire, pero no valoran su viabilidad ni su infectividad. El tiempo que transcurre desde la producción de los núcleos de gotitas hasta la infección es breve, unos pocos segundos. El tiempo de supervivencia de las micobacterias en aerosol obtenido artificialmente varía de 30 minutos a 6 horas. Las micobacterias, una vez asentadas en una superficie, no son transferidas de nuevo en estado de aerosol durante la limpieza, por ejemplo al barrer o al airear la ropa de cama. Las partículas que son levantadas de nuevo son demasiado grandes para poder penetrar en los macrófagos alveolares (solo los núcleos de las gotitas intervienen en la propagación de la infección).

Las actuaciones para el control de las infecciones causadas por micobacterias tuberculosas en los centros sanitarios se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Medidas de control de la infección por micobacterias tuberculosas en los centros de atención sanitaria

Actuaciones administrativas

Detección rápida de las personas con síntomas de tuberculosis, separación de las personas que constituyen la fuente de infección, prevención de la propagación de microorganismos y disminución del tiempo de permanencia en los centros de atención sanitaria

Aseguramiento al personal sanitario de profilaxis y tratamiento (incluidos métodos de prevención de la infección por VIH, tratamiento antirretroviral y tratamiento profiláctico con isoniazida para las personas infectadas por VIH)

Control ambiental

Uso de sistemas de ventilación (naturales y mecánicos)

Uso de lámparas UV germicidas montadas en el techo con movimiento de aire forzado (mediante ventiladores de velocidad lenta en el techo)

Diseño, construcción, renovación y mantenimiento adecuados de las instalaciones de los centros de atención sanitaria

Se ha demostrado la eficacia de la ventilación mediante aire exterior en la protección de los trabajadores sanitarios. El uso de ventilación natural (apertura de ventanas, ventiladores de techo) es difícil en ciertas condiciones (climáticas y meteorológicas), mientras que la ventilación mecánica, si bien es realmente costosa, puede utilizarse sin dichas restricciones.

Un método efectivo de control ambiental es también el uso de lámparas UV germicidas montadas en el techo. Constituyen una buena solución en situaciones en las que la ventilación natural o mecánica no es suficiente. Al mismo tiempo, se deben utilizar ventiladores de techo de baja velocidad con el fin de forzar el movimiento de aire en la sala. El uso de lámparas UV germicidas montadas en el techo y ventiladores constituye actualmente la forma más rentable de controlar el ambiente, especialmente en edificios antiguos sin sistema de ventilación.

Protección respiratoria individual

El equipo de protección respiratoria individual reduce el riesgo de infección (tabla 2). Se aconseja a los pacientes llevar mascarillas quirúrgicas, y al personal del hospital y a los visitantes llevar mascarillas con filtro. Las mascarillas quirúrgicas detienen las partículas grandes antes de que se conviertan en gotitas. Cumplen la misma función que la higiene de la tos (cubrirse la cara con un pañuelo o con la mano). La principal desventaja de las mascarillas desechables con filtro es que no se adhieren firmemente a la cara. Las más efectivas son las mascarillas de tipo N95/FFP2. Las mascarillas deben ajustarse correctamente a la cara. Debido a la falta de adherirse firmemente a la cara, la efectividad de las mascarillas no supera el 70-80 %, incluso cuando se ajustan correctamente.

Tabla 2. Equipos de protección respiratoria en los centros de atención sanitaria

Mascarillas quirúrgicas para los pacientes (previenen la expulsión de partículas infecciosas)

Mascarillas respiratorias con filtro tipo N95, FFP2 o FFP3 para los trabajadores

Es necesario realizar un control del uso adecuado de las mascarillas.

Desaparición de la infectividad

Según las recomendaciones americanas, los pacientes con tuberculosis pulmonar se consideran no infecciosos si, después de 2-3 semanas de tratamiento adecuado, se observa mejoría clínica y el riesgo de TB-MDR es muy bajo (regla de las 2 semanas). Sin embargo, los datos de los estudios científicos demuestran que una vez que se activa el tratamiento, la infectividad de los pacientes desaparece muy rápidamente. Por lo tanto, en los casos tratados adecuadamente, ni los resultados positivos de los frotis ni de los cultivos de esputo deben considerarse como prueba de que el paciente sigue siendo fuente de infección (esto también se aplica a los pacientes con TB-MDR). El tratamiento previene la transmisión de la infección, independientemente de los resultados iniciales de la bacterioscopia y los cultivos de esputo. La negativización de los cultivos de esputo requiere bastante tiempo, especialmente en los casos de TB-MDR. En uno de los estudios, el tiempo medio transcurrido, tras el cual los resultados de los cultivos de esputo en pacientes con tuberculosis causada por micobacterias sensibles a los fármacos dieron negativo, fue de 37 días, y los resultados de la bacterioscopia de esputo no estaban correlacionados con la conversión de los cultivos. Un paciente no debe ser tratado como no infeccioso si el tratamiento utilizado ha sido inadecuado o si, a pesar del tratamiento, se constata progresión de las lesiones pulmonares o se agrava el estado clínico. En última instancia, la eficacia del tratamiento se confirma mediante la conversión de los frotis y los cultivos de esputo; es necesario recordar que las pruebas moleculares no pueden utilizarse para valorar la eficacia del tratamiento, porque a menudo detectan material genético de micobacterias muertas.

Entre los factores que influyen en la respuesta del paciente al tratamiento, y que deben tenerse en cuenta en las actividades relacionadas con el control de las infecciones, se encuentran p. ej. los siguientes:

1) la gravedad y la naturaleza de las lesiones en los pulmones: los enfermos con lesiones y cavidades extensas (lo que indica una gran cantidad de micobacterias) son altamente infecciosos, y su infectividad dura más tiempo
2) estado nutricional y resistencia: desde los tiempos en los que el tratamiento se realizaba en sanatorios, se sabe que estos dos factores son importantes en la lucha contra la tuberculosis; mejorar la nutrición y la resistencia (p. ej. el tratamiento antirretroviral en pacientes con tuberculosis infectados por VIH) puede ser útil, aunque no hay datos que confirmen que esta mejora reduzca la transmisión de la enfermedad
3) la colaboración con el paciente y las medidas para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones (p. ej. el tratamiento directamente supervisado u observado por vídeo) pueden mejorar la respuesta al tratamiento y, al mismo tiempo, influir en la infectividad.

Indicaciones para la hospitalización y el aislamiento

Los datos disponibles indican que incluso los pacientes infecciosos pueden ser tratados en casa, siempre que el tratamiento que reciban sea realmente eficaz. Ya en el estudio realizado en 1966 en Madrás, se demostró que el porcentaje de personas en contacto estrecho que tenían un resultado negativo de la prueba de tuberculina antes de iniciar el tratamiento del paciente, pero que habían contraído la tuberculosis en un plazo ≤5 años, no dependía de si el paciente fuente de infección había recibido el tratamiento en el hospital o en casa. Los resultados de los estudios posteriores son similares e indican que tanto en el caso de tuberculosis causada por micobacterias sensibles a fármacos, como en TB-MDR, los pacientes pueden recibir un tratamiento efectivo en casa. También se ha demostrado que tanto los pacientes como el personal sanitario prefieren el tratamiento en casa. En los países con una alta prevalencia de TB-MDR, tales como Moldavia, la permanencia en el hospital supone un riesgo de reinfección de TB-MDR a partir de fuentes de infección no detectadas.

De acuerdo con las recomendaciones, no se debe hospitalizar de forma rutinaria a los pacientes con sospecha de una forma infecciosa de tuberculosis para su diagnóstico, ni a los pacientes con tuberculosis diagnosticada para su tratamiento. La hospitalización está indicada solo cuando exista una necesidad clínica o de salud pública (tabla 3).

Tabla 3. Indicaciones para el tratamiento hospitalario

Criterios principales

Complicaciones de la tuberculosis: insuficiencia respiratoria, estados que requieran tratamiento invasivo (p. ej. hemorragia, neumotórax, líquido en la cavidad pleural)

Formas graves de tuberculosis (p. ej. meningitis) y/o comorbilidades de curso grave (p. ej. enfermedad hepática, enfermedad renal, diabetes descompensada)

Efectos secundarios graves y potencialmente mortales de los fármacos antituberculosos (trastornos del ritmo cardíaco, psicosis, insuficiencia renal, pérdida de la audición)

Criterios adicionales

Imposibilidad de tratamiento eficaz y seguro en condiciones ambulatorias (p. ej. falta de vivienda, hacinamiento en la vivienda, presencia de embarazadas o de niños de edad <5 años en el hogar)

Acceso limitado al punto de tratamiento ambulatorio (p. ej. grandes distancias)

Incumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones relativas al tratamiento (la hospitalización puede ser la solución definitiva cuando se hayan agotado el resto de opciones de atención; en algunas situaciones, con arreglo a las legislaciones vigentes, esta hospitalización puede realizarse sin el consentimiento del paciente)

Los pacientes ingresados en el hospital no deben suponer un riesgo de transmisión de la infección para el resto de los enfermos, el personal sanitario y los visitantes. El hospital debe proporcionar los medios para el control adecuado de las infecciones. Los pacientes con bajo riesgo de resistencia a los fármacos deben ser hospitalizados en salas individuales, y los que presentan un alto riesgo, en salas con presión negativa. Los pacientes con sospecha o diagnóstico de TB-XDR, cuyo tratamiento no conduzca a una rápida interrupción de la transmisión de la infección, deben ser sometidos a un estricto aislamiento.

Comentario

El documento presentado constituye un compendio de conocimientos sobre la transmisión de la infección por micobacterias de la tuberculosis. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis en todo el mundo en 2017. En 558 000 casos, la enfermedad fue causada por micobacterias resistentes a la rifampicina, y hasta 458 000 pacientes tenían tuberculosis multirresistente (TB-MDR) con resistencia a la rifampicina y la isoniazida. En los países con una alta prevalencia de TB-MDR las infecciones de micobacterias tuberculosas resistentes se han producido, a menudo, en los centros de atención sanitaria. Los autores de este documento han mencionado las siguientes razones: hospitalización de larga duración, detección demasiado tardía de la resistencia de las micobacterias y mala ventilación en los hospitales.

La infección se transmite casi exclusivamente por vía aérea, tras la inhalación de los núcleos de las gotitas que contienen micobacterias. Los núcleos de las gotitas se forman como resultado de la desecación de las gotas de mayor tamaño, expulsadas por el paciente durante la respiración tranquila y especialmente al toser. En el documento comentado, se declara que las micobacterias que se han asentado en una superficie, no pueden volver al estado de aerosol: el hecho de barrer, airear la ropa de cama y otras actividades realizadas en la habitación del paciente no aumentan, por lo tanto, el riesgo de infección de las personas de su entorno. Esta información es importante desde un punto de vista práctico, porque las actividades mencionadas más arriba suscitan preocupación en las personas encargadas de su realización.

Las actividades relacionadas con el control de las infecciones se centran en los casos ya diagnosticados de la enfermedad. Entre tanto, la mayoría de las infecciones son causadas por pacientes que no son sospechosos de padecer tuberculosis y, por lo tanto, no reciben tratamiento, así como por personas que presentan una resistencia no diagnosticada de las micobacterias a los fármacos. Los pacientes con tuberculosis que se someten a un tratamiento efectivo dejan muy rápidamente de ser fuente de infección. El tratamiento reduce la transmisión de la infección en un corto período de tiempo también en los casos de TB-MDR. Esto es diferente en el caso de la tuberculosis multirresistente con resistencia extendida a los fármacos (TB-XDR). En estos pacientes, solo la adición de pretomanida al conjunto formado por bedaquilina y linezolid inhibió la transmisión de la infección. Esto subraya la importancia de las pruebas moleculares rápidas para la detección de TB-XDR. Los autores del documento indican que los pacientes con tuberculosis pueden ser tratados en casa si se tiene la certeza de que su tratamiento es eficaz. Es indispensable garantizar la atención continua por parte de la persona responsable del tratamiento, junto con la realización de un tratamiento directamente supervisado (DOT).

Aún así, una parte de los pacientes requiere hospitalización debido a su estado grave, enfermedades concomitantes, problemas mentales, reacciones adversas a los fármacos, por razones sociales y a veces también en beneficio de la salud pública. El documento de la OMS ofrece orientación sobre la forma de reducir la transmisión de la tuberculosis en los centros de atención sanitaria. No sustituye a la legislación nacional.

A recordar

• La bacterioscopia de esputo es un método rápido y económico para valorar la infectividad de un paciente con tuberculosis antes de iniciar el tratamiento.
• Un tratamiento efectivo conduce rápidamente al cese de la infectividad del paciente.
• El examen de las personas en contacto con la fuente de infección depende de la intensidad, frecuencia y duración de la exposición.
• Deberían utilizarse de forma habitual pruebas moleculares rápidas, con el fin de detectar resistencia de las micobacterias a los fármacos.
• Durante la hospitalización de enfermos con tuberculosis, deben tomarse medidas para proteger a los pacientes y al personal de la infección.

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