Beneficios de por vida de los tratamientos integrales en la HFrEF

13.07.2020
Lifetime benefits of comprehensive therapies in heart failure with reduced EF
Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al, Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials, Lancet, 2020 May 21:S0140-6736(20)30748-0. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30748-0. Epub ahead of print. PMID: 32446323.

En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), la optimización del tratamiento para reducir la mortalidad y la hospitalización se ha sustentado en una tríada terapéutica que combina un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina (ARA), un β-bloqueante y un antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM). Más recientemente, 2 nuevas clases de agentes farmacológicos han demostrado beneficio en pacientes con HFrEF: los inhibidores de la neprilisina con un antagonista de los receptores de angiotensina (ARNI) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2). Cada uno de estos tratamientos puede afectar a uno o más mecanismos o vías terapéuticas que pueden reducir la morbilidad y la mortalidad derivadas de una HFrEF.

En el presente análisis transversal entre ensayos se evaluaron, utilizando un método indirecto extrapolado en el tiempo, los efectos de una terapia farmacológica más integral modificadora de la enfermedad en pacientes con HFrEF crónica, que incluía un ARNI, un β-bloqueante, un ARM y un inhibidor del SGLT2, en comparación con el tratamiento convencional con el uso de un IECA/ARA y un β-bloqueante. Las comparaciones indirectas de estas dos estrategias de tratamiento se realizaron sobre la base de datos provenientes de 3 grandes ensayos aleatorizados: EMPHASIS-HF (2737 pacientes; se evaluó la eplerenona), PARADIGM-HF (8399 pacientes; se evaluó el sacubitril/valsartán) y DAPA-HF (4744 pacientes; se evaluó la dapagliflozina). El criterio de valoración principal fue un compuesto de muerte cardiovascular o el primer ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca. Los criterios de valoración secundarios fueron cada uno de estos criterios de evaluación y la mortalidad por cualquier causa.

La hazard ratio (HR) para los efectos atribuidos al tratamiento compuesto del tratamiento integral frente al convencional sobre el resultado de muerte cardiovascular o de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca fue de 0,38 (IC 95 % 0,30-0,47). La estrategia integral de tratamiento también proporcionó un beneficio clínico en los criterios de valoración de muerte cardiovascular (HR 0,50; IC 95 % 0,37-0,67), ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca (HR 0,32; IC 95 % 0,24-0,43) y mortalidad por cualquier causa (HR 0,53; IC 95 % 0,40-0,70). En términos de beneficio en comparación con la terapia convencional, se estimó que la estrategia integral de tratamiento aporta una supervivencia libre de eventos de entre 2,7 (para una persona de 80 años) y 8,3 años adicionales (para una persona de 55 años) para los criterios de valoración de muerte cardiovascular o primer ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca, y una supervivencia global de entre 1,4 (para una persona de 80 años) y 6,3 (para una persona de 55 años) años adicionales.

Los autores concluyeron que en pacientes con HFrEF, los beneficios terapéuticos derivados de una terapia farmacológica integral modificadora de la enfermedad, que incluye un ARNI, un β‑bloqueante, un ARM y un inhibidor del SGLT2, son sustanciales y apoyan la implementación de este régimen como un nuevo estándar terapéutico en la HFrEF. Hay algunas advertencias a la hora de interpretar los hallazgos de este ensayo. Primero, que el abordaje del tratamiento integral propuesto no fue comparado con el estándar de terapia triple (IECA/ARA, β-bloqueante y ARM) recomendado por las guías de práctica clínica. Segundo, que los análisis realizados fueron comparaciones indirectas entre ensayos basadas en un estudio de modelización a largo plazo utilizando datos correspondientes a un período relativamente corto provenientes de los ensayos aleatorizados originales.

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