Enfermedades relacionadas con IgG4: informes de la EULAR 2020

Introducción

Los días 3-5 de junio de 2020, tuvo lugar el primer e-congreso de la EULAR, que a causa de la pandemia de COVID-19 no se pudo celebrar de forma tradicional en Fráncfort.

Debido a la sobrecarga de la red, no fue posible participar en la mayoría de ponencias en directo, pero por suerte los materiales presentados y las charlas estarán disponibles hasta el final de agosto de 2020.

Al igual que en los congresos de la EULAR anteriores, se abordaron cuestiones sobre ciencias básicas. No obstante, predominaron los informes clínicos, sobre todo los relacionados con la pandemia actual. En total se organizaron 222 sesiones científicas. En este artículo presento varios datos importantes de este congreso.

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Durante la convención e-EULAR, el prof. John H. Stone presentó los criterios de clasificación de las enfermedades relacionadas con IgG4, publicados en 2019 por el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR).

86 médicos de cinco continentes colaboraron para elaborarlos. Se analizaron los síntomas de 1879 personas (1086 pacientes con enfermedades relacionadas con IgG4 y 793 pacientes con síntomas que podían imitar a estas enfermedades). A continuación, se valoraron los criterios en dos cohortes independientes. En el primer grupo de validación, la especificidad fue del 99,2 % y la sensibilidad del 85,5 %. En el segundo grupo, la especificidad fue del 97,8 % y la sensibilidad del 82,0 %.

Los criterios de clasificación del ACR/EULAR para las enfermedades relacionadas con IgG4 se elaboraron y confirmaron en grupos numerosos de pacientes. Estos criterios destacan por su alta sensibilidad y especificidad, y deberían contribuir a mejorar la objetividad de los resultados en los futuros ensayos clínicos y epidemiológicos.

La enfermedad relacionada con IgG4 (IgG4-RD) es una enfermedad inmunológica con lesiones fibrótico-inflamatorias concomitantes, que pueden desarrollarse en cualquier órgano. A menudo, se produce como enfermedad multiorgánica y se puede confundir con una enfermedad neoplásica, una infección y otras enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren o la vasculitis. Las enfermedades relacionadas con IgG4 pueden provocar lesiones, insuficiencia multiorgánica y muerte prematura.

Aunque la concentración de IgG4 en suero puede ayudar a establecer el diagnóstico y evaluar la actividad, se ha cuestionado su papel principal en la etiopatogenia de la enfermedad. Una concentración elevada de IgG4 en suero ya no se considera indispensable para diagnosticar enfermedades relacionadas con IgG4. Un porcentaje significativo de pacientes con diagnóstico clínico de una enfermedad relacionada con IgG4 presentan una concentración sérica de IgG4 normal.

Los autores han definido ciertos criterios de exclusión a considerar:

Clínicos

- fiebre: temperatura recurrente >38 °C sin signos clínicos de infección
- falta de respuesta a glucocorticoides a dosis de al menos 40 mg/día de prednisona (aprox. 0,6 mg/kg/día) durante 4 semanas

Serológicos

- leucopenia o trombocitopenia sin explicación alternativa
- eosinofilia periférica >3000 mm³
- presencia de anticuerpos ANCA
- presencia de anticuerpos antinucleares anti-Ro, anti-La, anti-ADN de doble cadena, anti-RNP, anti-Sm, antisintetasa (p. ej. anti-Jo1), antitopoisomerasa III (Scl-70) Esto no incluye a los anticuerpos de baja especificidad, como el factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares (en el tamizaje), los anticuerpos antimitocondriales, los anticuerpos antimúsculo liso y los anticuerpos antifosfolipídicos
- crioglobulinemia.

Radiológicos

- alteraciones radiológicas características de enfermedades neoplásicas o infecciones que no se hayan examinado lo suficiente
- progresión radiológica rápida
- anomalías en los huesos largos compatibles con la enfermedad de Erdheim-Chester: lesiones osteoescleróticas multifocales en huesos largos
- esplenomegalia: >14 cm sin otras explicaciones

Histopatológicos

- infiltrados celulares que hacen sospechar de una neoplasia maligna y no se han analizado lo suficiente
- marcadores relacionados con un tumor miofibroblástico inflamatorio
- inflamación neutrofílica evidente
- vasculitis necrosante
- necrosis evidente (especialmente necrosis zonal)
- inflamación granulomatosa primaria
- signos característicos de enfermedades relacionadas con trastornos de macrófagos/histiocitos.

Exclusión de enfermedades específicas

- enfermedad de Castleman multicéntrica
- enfermedad de Crohn
- colitis ulcerosa
- tiroiditis de Hashimoto

Criterios de inclusión

Criterio de entrada: afectación clínica o radiológica de un órgano típico (páncreas, glándulas salivales, glándulas lacrimales, vías biliares, órbitas, riñones, pulmones, aorta, espacio retroperitoneal, meninges) o evidencia histopatológica de un proceso inflamatorio acompañado de un infiltrado linfoplasmático de etiología incierta en uno de esos órganos.

La clasificación de las IgG4-RD incluye 8 dominios de criterios de inclusión que abordan los signos clínicos, los resultados de las pruebas de laboratorio, los análisis radiológicos y el resultado del estudio histopatológico. Cada criterio potencial se ha clasificado en una escala de Likert, en la que –5 significa que con alta seguridad el paciente no sufre una enfermedad relacionada con IgG4 si el elemento está presente, y +5 significa que con alta seguridad el paciente la sufre.

Tabla. Criterios de inclusión
Histopatología
– biopsia que no aporta información relevante	0
– infiltrado linfocitario denso	4
– infiltrado linfocitario denso y flebitis obliterante	6
– infiltrado linfocitario denso y fibrosis glandular con o sin flebitis obliterante	13
Inmunotinción	0-16
Concentración de IgG4 en suero
– normal o sin determinar	0
– superior a la normal, pero <2 × límite superior de la normalidad (LSN)	4
– desde 2 × hasta 5 × LSN	6
≥5 × LSN	11
Afectación bilateral de glándulas lacrimales, glándulas salivales parótidas, sublinguales y submaxilares
– sin afectación	0
– afectación de 1 par	6
– afectación de ≥2 pares	14
Tórax
– sin determinar o ninguno de los elementos mencionados está presente	0
– engrosamiento peribroncovascular y septal	4
– tejido blando similar a la banda paravertebral (paravertebral band-like) en el tórax	10
Páncreas y vías biliares
– sin determinar o ninguno de los elementos mencionados está presente	0
– aumento difuso del páncreas (pérdida de lobulación)	8
– aumento difuso del páncreas y reborde en cápsula con baja densidad	11
– afectación del páncreas (una de las anteriores) y de las vías biliares	19
Riñón
– sin determinar o ninguno de los elementos mencionados está presente	0
– hipocomplementemia	6
– engrosamiento de las pelvis renales/el tejido blando	8
– áreas bilaterales de baja densidad en la corteza renal	10
Espacio retroperitoneal
– sin determinar o ninguno de los elementos mencionados está presente	0
– engrosamiento difuso de la pared de la aorta abdominal	4
– tejido blando periférico o anterolateral alrededor de la aorta infrarrenal o las arterias ilíacas	8
Los criterios de clasificación de la enfermedad relacionada con IgG4 se cumplen si el criterio de entrada se cumple, no hay criterios de exclusión y la puntuación total es ≥20.

Según los investigadores, los nuevos criterios para las enfermedades relacionadas con IgG4 no están destinados para el diagnóstico en la práctica clínica. Cuando se diagnostique clínicamente una enfermedad relacionada con IgG4, el hecho de que no se cumplan todos los criterios de clasificación no debería impedir la implementación del tratamiento. Estos criterios pueden ser útiles cuando se considere el diagnóstico de una enfermedad relacionada con IgG4.

En la etiopatogenia, se tiene en cuenta la estimulación de los plasmoblastos o linfocitos B por medio de distintos antígenos (p. ej. galectina 3, anexina A11, laminina 511). A continuación, se estimulan los linfocitos T CD4+ citotóxicos. Los linfocitos B sufren una diferenciación debido a la influencia de los linfocitos Th2, IL-4, IL-10 y el factor de crecimiento transformante β en las células plasmáticas que producen IgG4.

Como tratamiento, suelen administrarse glucocorticoides a una dosis inicial de 40 mg/día en conversión a prednisona. Por lo general, la dosis de glucocorticoides se reduce progresivamente un 10 % cada 2 semanas. El tratamiento con glucocorticoides se debe mantener un mínimo de 3 meses a dosis de 10 mg de prednisolona al día, y después ha de adaptarse al estado del paciente.

Además de la administración de glucocorticoides y fármacos inmunosupresores, se están llevando a cabo ensayos clínicos con rituximab, anticuerpos monoclonales anti-CD19, abatacept, inhibidores de la BTK, inhibidores de SLAMF7 (elotuzumab) y un inhibidor del proteasoma (bortezomib).