Infección por Helicobacter pylori

Siglas y abreviaturas: AINE — antinflamatorio no esteroideo, ATC — antidepresivos tricíclicos, IBP — inhibidor de la bomba de protones, MI — metaplasia intestinal

Nota de la editorial: El artículo recopila las respuestas a las preguntas presentadas por los participantes de la conferencia "Medicina de Familia 2018, avances y práctica", celebrada en Cracovia los días 16-17 de noviembre de 2018, y la XVIII Conferencia de Formación de la Sociedad de Médicos Internistas Polacos “Avances en las enfermedades internas: INTERNA 2019”, realizada entre el 5-6 de abril en Varsovia y entre el 24-25 de mayo en Cracovia.

Pregunta 1. ¿Qué prueba no invasiva es la más fiable para diagnosticar la infección por Helicobacter pylori?

Hasta hace poco, el "estándar de oro" era realizar un test del aliento con urea marcada con ¹³C. Recientemente, se ha sugerido que una buena alternativa es la determinación de los antígenos de H. pylori en las heces mediante métodos de inmunoensayo enzimático (EIA), incluido ELISA con anticuerpos monoclonales. Para obtener un resultado fiable, las heces deben someterse a la prueba inmediatamente después de su recogida (la muestra de heces puede almacenarse a 2-8 °C). La diarrea (al diluir el antígeno en las heces) puede contribuir a un resultado falso negativo. También debe recordarse que el paciente no debe tomar antibióticos ni preparados de bismuto durante al menos 4 semanas antes de la prueba, y durante 2 semanas, inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Pregunta 2. ¿Es el test para detectar el H. pylori en las heces (a realizar por el propio paciente) una prueba fiable para detectar la infección por H. pylori? ¿Se puede ordenar un tratamiento de erradicación basado en un resultado positivo de este test?

Los test rápidos para la detección de antígenos de H. pylori en heces disponibles en farmacias utilizan un método de inmunocromatografía, y su sensibilidad y especificidad son inferiores a las de los test EIA/ELISA. Además, se han encontrado diferencias en la sensibilidad y especificidad en los test rápidos de diferentes fabricantes. En mi opinión, el médico debería verificar primero en un laboratorio con métodos mejores y validados el resultado de la prueba realizado por el propio paciente antes de decidir sobre la aplicación de la terapia de erradicación.

Pregunta 3. ¿Puede ser importante para el diagnóstico la determinación de anticuerpos contra H. pylori en el suero de una persona que nunca ha recibido un tratamiento de erradicación, y un resultado positivo de la prueba puede ser la base para ordenar un tratamiento de erradicación?

Este resultado puede ser la base para implementar el tratamiento de erradicación. A diferencia de otros test, la toma de IBP o antibióticos no afecta al resultado. Lamentablemente, no puede utilizarse para monitorizar la eficacia del tratamiento de erradicación.

Pregunta 4. ¿Cómo deben interpretarse los resultados contradictorios de las pruebas para detectar H. pylori (un resultado negativo en el test de la ureasa y un resultado positivo en la prueba de heces para H. pylori realizada en el laboratorio; un resultado positivo en el test de la ureasa y falda de bacterias espirales en el estudio histopatológico de las biopsias del antro gástrico)? ¿Debe tomarse una decisión sobre el tratamiento de erradicación con tan solo un resultado positivo en cualquier test, o algunos test deberían considerarse superiores?

Cada test tiene sus propias limitaciones, tanto en lo que se refiere al método utilizado como a la forma y calidad de su ejecución (errores previos y de laboratorio). Además, los resultados de los test dirigidos a detectar la presencia de H. pylori, con excepción de las pruebas serológicas, pueden resultar falsos por la toma de IBP o antibióticos. Se estima que la especificidad del estudio histopatológico para detectar la infección por H. pylori es aprox. 100 %, mientras que su sensibilidad oscila entre 42-99 %. Esto significa que existe una alta probabilidad de obtener un resultado falso negativo en esta prueba. En resumen: un resultado positivo en un test validado realizado en condiciones estandarizadas puede ser la base para implementar el tratamiento de erradicación.

Pregunta 5. ¿Debe hacerse un test para detectar la infección por H. pylori a una persona sin síntomas de enfermedad gastrointestinal a cuya pareja se le haya diagnosticado una infección por H. pylori?

A la luz de las guías actuales, esta situación no constituye una indicación para la prueba de infección por H. pylori.

Pregunta 6. ¿Debe realizarse un tratamiento de erradicación a toda persona con un resultado positivo en un test de infección por H. pylori? Y si es así, ¿tiene esto influencia en el aumento de la resistencia a los fármacos?

La regla es que, independientemente de los síntomas, la identificación de la infección por H. pylori es una indicación para el tratamiento de erradicación. Por desgracia, toda antibioticoterapia contribuye al aumento de la resistencia a los fármacos. Parece que, en este aspecto, la terapia cuádruple con bismuto, tetraciclina, metronidazol e IBP tiene los menores efectos adversos a largo plazo. La resistencia a la tetraciclina es poco frecuente, y es un antibiótico con menos indicaciones que otros antibióticos utilizados para la erradicación, y la resistencia de H. pylori al metronidazol es reversible (prolongar la duración de tratamiento y aumentar la dosis de metronidazol puede superar la resistencia de H. pylori a este fármaco; además, añadir un preparado de bismuto también sensibiliza la bacteria al metronidazol, al facilitar la penetración de este fármaco en la bacteria).

Pregunta 7. ¿Cuáles son las diferencias en el tratamiento de erradicación de los pacientes con insuficiencia renal o hepática?

En pacientes con insuficiencia renal, la terapia de erradicación debe ser individualizada y llevada a cabo en consulta con el nefrólogo. En los pacientes sometidos a diálisis, los antibióticos y los IBP se retiran de la circulación durante la hemodiálisis, lo que reduce su eficacia de erradicación. Además, en pacientes sin enfermedad renal previamente diagnosticada, el uso a largo plazo de IBP se asocia con un riesgo del 10-20 % de aparición de enfermedad renal crónica. Las dosis de antibióticos utilizadas (especialmente amoxicilina y claritromicina) deberían reducirse en consonancia con el aclaramiento de creatinina. En cambio, no conozco las diferencias en el tratamiento de erradicación de pacientes con insuficiencia hepática.

Pregunta 8. Si es así, ¿qué probióticos tienen un efecto beneficioso en la erradicación de H. pylori?

El efecto beneficioso de los probióticos sobre la erradicación de H. pylori es un tema controvertido. Las asociaciones gastroenterológicas en EE. UU. y Canadá no recomiendan el uso de probióticos durante la erradicación. Por otra parte, el Consenso de Maastricht V/Florencia sugiere que solo algunos probióticos han demostrado reducir los efectos adversos de la terapia de erradicación del H. pylori. De acuerdo con esto, propone seleccionar solo aquellas cepas de bacterias para las que se ha demostrado un efecto clínico beneficioso. Estas son: Lactobacillus spp., Bifidobacterium y Saccharomyces boulardii. Cabe señalar que los probióticos no afectan directamente a la eficacia del tratamiento de erradicación. Los defensores de su uso creen que al reducir los efectos secundarios del tratamiento (principalmente la diarrea), pueden mejorar el cumplimiento por parte del paciente y permitir que se complete el tratamiento. Sin embargo, me convencen más las guías estadounidenses, y no soy partidario del uso de probióticos para aumentar la efectividad del tratamiento de erradicación.^2-4

Pregunta 9. ¿Qué se debe hacer si un paciente con infección por H. pylori interrumpe la terapia de erradicación debido a los efectos adversos después de unos días? ¿Debe cambiarse siempre el esquema de tratamiento?

No conozco ningún trabajo sobre este tema. Sin embargo, se sabe que una terapia de erradicación de varios días también pueden ser efectiva. Así pues, después de la interrupción de la terapia, se deben esperar aprox. 6 semanas y realizar un test no invasivo para detectar la infección por H. pylori (es decir, un test del aliento o un test para detectar antígenos de H. pylori en las heces). Recuerde que el test serológico no se aplica aquí. Si la infección sigue presente, debe elegirse una terapia alternativa en función de la naturaleza de los efectos adversos que causaron la interrupción de la terapia.

Pregunta 10. ¿En el caso de aparición de síntomas y una nueva confirmación de infección por H. pylori en un paciente con antecedentes de erradicación de H. pylori, se debe utilizar un tratamiento de segunda elección, o tratar la infección actual como nueva e iniciar una terapia de primera elección?

Sobre la base de los datos científicos disponibles, se puede decir que la decisión depende del tiempo transcurrido desde la aplicación del tratamiento de elección y de si se ha confirmado su eficacia. Si no se confirma la eficacia de la terapia, se debe aplicar un tratamiento de segunda elección. Si se confirma la eficacia, la infección debe tratarse como un caso de reinfección. Podemos entonces poner en marcha el esquema utilizado originalmente, siempre que no contenga claritromicina o lefloxacina. La resistencia del H. pylori a estos antibióticos está aumentando rápidamente y es relativamente frecuente. Sin embargo, la resistencia a la amoxicilina y la tetraciclina es muy rara. Por tanto, la terapia puede repetirse con esquemas que contengan estos fármacos si fueron efectivos en la terapia de elección.

Pregunta 11. ¿En qué pacientes y por cuánto tiempo deberían usarse los IBP después de la erradicación del H. pylori?

En las úlceras duodenales no complicadas después de la erradicación del H. pylori no se recomienda prolongar el tratamiento con IBP, pero sí en el caso de úlceras gástricas y úlceras duodenales complicadas (generalmente sangrantes). En pacientes con úlceras gástricas después de la erradicación del H. pylori, el tratamiento con IBP debería continuar hasta la cicatrización de la úlcera. La cicatrización de la úlcera gástrica se monitoriza endoscópicamente (cada 4-6 semanas), junto con la toma de biopsias de la mucosa para descartar la presencia de neoplasias. En las biopsias tomadas también se evalúa la presencia de H. pylori. Se debe recordar la posibilidad de un resultado falso negativo en el test para detectar H. pylori si no hubo una pausa de 14 días en la terapia con IBP. La confirmación final de la erradicación del H. pylori se obtendrá después de que la úlcera haya cicatrizado y se haya interrumpido el tratamiento con IBP. Sin embargo, en el caso de úlceras duodenales complicadas, se sugiere realizar una terapia con IBP durante 6-8 semanas, hasta que se realice un test no invasivo que confirme la efectividad de la erradicación del H. pylori. Recuerde que dicho test debe realizarse 14 días después de la retirada de los IBP.⁵

Pregunta 12. ¿Se deben realizar pruebas para verificar la efectividad de la erradicación en cada paciente después del tratamiento de erradicación del H. pylori? ¿Qué pruebas se deben ordenar entonces?

Se debe evaluar la efectividad de cualquier terapia de erradicación. Esto es importante para el paciente tratado, pero también proporciona información valiosa al médico sobre la efectividad (e indirectamente sobre la resistencia) de los diferentes esquemas en su práctica. Solo gracias a dicha verificación será posible responder a la pregunta de si una terapia de 10 días es suficiente. Un test serológico no es adecuado para este fin. Se puede utilizar un test del aliento con urea marcada con ¹³C o un test para la presencia de antígenos de H. pylori en heces cuando la infección se ha diagnosticado mediante pruebas invasivas y el paciente no requiere control gastroscópico (p. ej. dispepsia funcional, gastritis o úlcera duodenal no complicada). Si hay indicaciones para un control gastroscópico, se debe realizar un test de ureasa.

Pregunta 13. ¿Debería realizarse una gastroscopia rutinaria después de la erradicación del H. pylori? Si es así, ¿lo ideal después de cuánto tiempo? ¿El hallazgo de cambios atróficos o metaplasia intestinal (MI) en la gastroscopia influye en la decisión de repetir la prueba?

No existen indicaciones para realizar una gastroscopia rutinaria después de la erradicación del H. pylori. Debido al riesgo de desarrollar cáncer, se requiere vigilancia endoscópica en caso de ulceración gástrica. Consiste en realizar una endoscopia de control con toma de biopsias cada 4-6 semanas hasta la cicatrización de la úlcera. La gastritis atrófica y la MI son estados preneoplásicos, pero el riesgo de desarrollar una neoplasia gástrica es relativamente bajo si se encuentran. La MI puede limitarse a una región del estómago o ser extensa, cuando incluye el cuerpo y la porción prepilórica (antro) con la incisura angular. La MI gástrica completa se diagnostica en caso de presencia de epitelio del tipo intestino delgado, e incompleta en presencia de epitelio del tipo intestino grueso. El riesgo de desarrollar neoplasia gástrica aumenta en pacientes con MI extensa o incompleta. Las lesiones suelen ser asintomáticas y la imagen endoscópica no es específica. El diagnóstico se basa en la evaluación histológica de las biopsias de mucosa gástrica. La identificación del subtipo de MI requiere el llamado mapeo, es decir, 5 biopsias de la mucosa gástrica; para este propósito, se toman 2 muestras del antro y el cuerpo, y 1 de la incisura angular del estómago. Esta cirugía debe realizarse de forma rutinaria en pacientes con mayor riesgo de neoplasia gástrica. Los pacientes con MI extensa y/o incompleta deberían tener vigilancia endoscópica (gastroscopia con "mapeo" cada 3 años).⁶

Pregunta 14. ¿Hay investigaciones sobre una vacuna contra el H. pylori?

Estas investigaciones se llevan a cabo desde hace unos 30 años, pero los resultados no son satisfactorios. Hace varios años se publicaron los primeros resultados prometedores del uso de una vacuna contra el H. pylori en una gran población de >4000 niños de 6-15 años en China. Entre los niños que recibieron una vacuna oral que contenía la subunidad B de la ureasa de H. pylori, se observó una eficacia de alrededor del 70 % en la prevención de la infección. Sin embargo, es necesario confirmar estos resultados, ya que en otros estudios sobre una vacuna similar la eficacia fue significativamente menor.⁷