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Comparación de varios tipos de inhibidores de P2Y12 para el tratamiento del SCA

07.09.2020
Navarese EP, Khan SU, Kolodziejczak M, et al. Comparative Efficacy and Safety of Oral P2Y12 Inhibitors in Acute Coronary Syndrome: Network Meta-Analysis of 52 816 Patients From 12 Randomized Trials. Circulation. 2020 Jul 14;142(2):150-160. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046786. Epub 2020 May 29. PMID: 32468837.

En pacientes con síndrome coronario agudo que reciben ácido acetilsalicílico (AAS), solamente 3 inhibidores orales de P2Y12 han sido estudiados para la terapia antiplaquetaria complementaria: el clopidogrel, el prasugrel y el ticagrelor. Aunque el clopidogrel es ampliamente utilizado, los inhibidores de P2Y12 más recientes (prasugrel y ticagrelor) son fármacos antiplaquetarios más potentes, tienen un inicio de acción más rápido y un menor potencial de variación interindividual en el efecto terapéutico. En este metaanálisis se comparó la eficacia y el perfil de seguridad de clopidogrel, prasugrel y ticagrelor en pacientes con síndrome coronario agudo cuando se añaden al tratamiento con AAS.

Se realizaron un metaanálisis en red y un análisis de comparación directa por pares con el fin de evaluar los criterios de valoración de eficacia y seguridad de 12 ensayos aleatorizados controlados, que incluyeron 52 816 pacientes con síndrome coronario agudo.

  1. Mortalidad: en comparación con el clopidogrel, el ticagrelor se asoció a una reducción significativa de la mortalidad cardiovascular (cociente de riesgos [CR], 0,82; IC 95 %, 0,72-0,92) y de la mortalidad por cualquier causa (CR, 0,83; IC 95 %, 0,75-0,92), mientras que con prasugrel no se observó reducción de la mortalidad por causas cardiovasculares (CR, 0,90; IC 95 %, 0,80-1,01) ni por cualquier causa (CR, 0,92; IC 95 %, 0,84-1,02).
  2. Criterios de valoración de isquemia: comparado con clopidogrel, el prasugrel se asoció a una reducción significativa del infarto de miocardio (CR, 0,81; IC 95 %, 0,67‑0,98), en cambio ticagrelor no se asoció a una reducción del riesgo de infarto de miocardio (CR, 0,97; IC 95 %, 0,78-1,22). El riesgo de trombosis definitiva o probable del stent se redujo significativamente con prasugrel (CR, 0,50; IC 95 %, 0,38-0,64) y con ticagrelor (HR, 0,72; IC 95 %, 0,58-0,90).
  3. Hemorragia: tanto prasugrel (CR, 1,26; IC 95 %, 1,01-1,56) como ticagrelor (CR, 1,27; IC 95 %, 1,04-1,55) se asociaron con un riesgo significativamente más alto de sangrado mayor que clopidogrel.

No se encontraron diferencias en cuanto a la eficacia y la seguridad entre prasugrel y ticagrelor, pero el prasugrel se asoció con tasas más altas de mortalidad cardiovascular (CR, 1,10; IC 95 %, 0,94-1,29) y por cualquier causa (CR, 1,12; IC 95 %, 0,98-1,28) estadísticamente no significativas.

Los autores llegaron a la conclusión de que el prasugrel y el ticagrelor son más eficaces que el clopidogrel en la reducción del riesgo de criterios de valoración de isquemia, pero ambos fármacos tienen un mayor riesgo de sangrado que el clopidogrel. En comparación con clopidogrel, se observó una mayor reducción de la mortalidad con ticagrelor que con prasugrel; y no se evidenció ninguna diferencia significativa entre prasugrel y ticagrelor en los criterios de valoración analizados.