Prueba de proteína C reactiva y prescripción de antibióticos en las exacerbaciones de EPOC

28.09.2020
Oznaczanie stężenia białka C-reaktywnego w celu ułatwienia decyzji o antybiotykoterapii u chorych z zaostrzeniem POChP
Elaborado por: Anna Bagińska, Filip Mejza (MD, PhD)
Consultado por: prof. Adam Barczyk (MD, PhD), prof. Bogdan Solnica (MD, PhD)
A partir de: Butler Ch.C. y cols., C-reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations, The New England Journal of Medicine, 2019; 381: 111–120

Siglas y abreviaturas: CCQ — cuestionario clínico de la EPOC, ECA — ensayo controlado aleatorizado, EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica, GOLD — Iniciativa Global para la EPOC, IC — intervalo de confianza, ITT — análisis por intención de tratar (en grupos separados), OR — odds ratio

Metodología: ECA multicéntrico, ensayo abierto; ITT modificado que considerara a todos los enfermos con datos disponibles sobre la eficacia y la seguridad de esquemas de tratamiento comparados en momentos específicos, independientemente de las posibles desviaciones del protocolo del estudio

Población: 649 pacientes ≥40 años con EPOC (edad promedio 68 años, hombres 52 %, VEF1 promedio 60 % del valor de referencia : datos obtenidos de 560 pacientes) que acudieron al médico debido a una exacerbación de la enfermedad y cumplían ≥1 criterio de Anthonisen (incremento de la disnea, incremento del volumen de esputo, carácter purulento del esputo); número medio de días con síntomas de exacerbación de EPOC antes de acudir al médico: 6,9, resultado del CCQ: 3,3 puntos, gravedad de la obstrucción según GOLD: leve (GOLD 1) en el 11 %, moderada (GOLD 2) en el 55%, grave (GOLD 3) en el 28 %, muy grave (GOLD 4) en el 6 %, número de criterios de Anthonisen cumplidos: 1 en el 24 %, 2 en el 31 %, 3 en el 45 % de los enfermos; crepitaciones en el 49 %, sibilancias en el 52 %, murmullo vesicular disminuido en el 24 %, síntomas de consolidación pulmonar en el 3 %, consumo de antibióticos orales en los 12 meses anteriores a la participación en el ensayo en el 67 %, tabaquismo actual en el 34 %, insuficiencia cardíaca en el 5 %, enfermedad coronaria en el 18 %, diabetes en el 16 %, enfermedad renal crónica en el 9 %, hipertensión arterial en el 41 %, otras enfermedades crónicas en el 26 % de los pacientes.

Intervención: determinación de la concentración de proteína C-reactiva en sangre capilar (método cuantitativo) en el lugar de atención al paciente antes de decidir si administrar antibioticoterapia; decisión sobre la antibioticoterapia basada en la valoración de la concentración de proteína C-reactiva y la exploración clínica del enfermo (a los médicos se les ha instruido que la antibioticoterapia probablemente no ofrezca beneficios a los pacientes con una concentración de proteína C-reactiva <20 mg/l, mientras que podría ser útil para los pacientes con 20-40 mg/l, sobre todo para aquellos con esputo purulento, y probablemente para las personas con >40 mg/l).

Control: decisión sobre la antibioticoterapia supeditada a la exploración clínica del paciente sin determinar la concentración de proteína C-reactiva en sangre
Todos los pacientes recibieron una atención estándar conforme con las guías actuales del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) y la Iniciativa Global de EPOC (GOLD).

Resultados: véase tabla. Durante la consulta médica, se determinó la concentración de proteína C-reactiva en sangre en 317 de los 325 pacientes (97,5 %) del grupo experimental. De ellos, el 76 % presentó una concentración de proteína C-reactiva <20 mg/l, un 12 % de 20–40 mg/l y el 12 % restante >40 mg/l.

Tabla. Decisión sobre la implementación de antibioticoterapia en pacientes con exacerbaciones de EPOC basada en la concentración de proteína C-reactiva en sangre en comparación con la decisión basada únicamente en la exploración clínica
Criterios de valoraciónDecisión sobre la implementación de antibioticoterapia basada únicamente en la exploración clínica (%)Decisión sobre la implementación de antibioticoterapia basada en la concentración de proteína C-reactiva y la exploración clínica (%)OR (IC 95 %)
Administración de antibióticoa77,4 57,0 0,31 (0,20-0,47)
Efectos adversosb 91,3 89,5 0,79 (0,44-1,39)
Neumonía1,1 1,5 1,57 (0,28-8,84)
Administración de fármacos distintos a los antibióticos (glucocorticoides inclusive)a92,4 90,7 0,79 (0,43-1,46)
   Diferencia de medias (IC 90%)
Intensificación de las manifestaciones de la EPOC después de 2 semanas de tratamientoc–0,19 (de –0,33 a –0,05)
a en 4 semanas desde la aleatorización
b relacionados con la administración de antibióticos u otros fármacos, valoración en un período de 4 semanas desde la aleatorización
c valoración por medio del cuestionario CCQ (de 0 a 6 puntos, 0: muy buen estado, y 6: muy mal estado de salud ligado a la EPOC; un resultado >1-1,5 indica una gran intensificación de los síntomas) efectuada en el 86 % de los enfermos del grupo experimental y el 87 % de los enfermos del grupo control

Conclusiones

En los pacientes con exacerbaciones de EPOC, al incluir la valoración de la concentración de proteína C-reactiva en sangre a la hora de determinar la antibioticoterapia ha reducido la frecuencia de administración de antibióticos en comparación con las decisiones basadas puramente en la exploración clínica, y no ha influido negativamente en el curso clínico de la exacerbación.

A recordar

  • Los resultados de los ensayos publicados recientemente señalan que determinar la concentración sanguínea de proteína C-reactiva puede ser útil a la hora de tomar la decisión de no administrar antibióticos a enfermos con exacerbaciones de EPOC cuando dicha concentración sea baja.
  • Las indicaciones clásicas para la administración de antibióticos en las exacerbaciones de EPOC (incremento de la disnea, incremento de la purulencia de esputo e incremento del volumen de esputo) siguen en vigor. Determinar la concentración de proteína C-reactiva en plasma solo tiene una función auxiliar, aunque puede que en futuro cercano se modifiquen las recomendaciones en cuanto a la implementación de la antibioticoterapia en las exacerbaciones de EPOC.

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