Riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en las mujeres después de diabetes gestacional

Siglas y abreviaturas: IC — intervalo de confianza, RR — riesgo relativo

Metodología: revisión sistemática y metaanálisis de 20 estudios observacionales publicados entre 2002 y 2019

Población: 1 332 373 mujeres. Grupo con factor de riesgo: mujeres con diabetes gestacional diagnosticada. Grupo de control: mujeres con glucemia normal durante el embarazo

Resultados: véase tabla. En todos los subgrupos diferenciados según la raza, el período de observación, la metodología de los ensayos incluidos en el metaanálisis y el método de diagnóstico de la diabetes gestacional, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional es mayor que en las mujeres con una glucemia normal durante el embarazo.

Comentario

Elaborado por Leszek Czupryniak (MD, PhD)

Cómo citar: Czupryniak L., Comentario En: Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 u kobiet z cukrzycą ciążową w wywiadzie – przegląd systematyczny z metaanalizą, Med. Prakt., 2020, 9: 129-134

Siglas y abreviaturas: DMG — diabetes mellitus gestacional, OMS — Organización Mundial de la Salud, PTGO — prueba de tolerancia a la glucosa oral

Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) vigente desde hace 20 años, la diabetes mellitus gestacional (DMG), entendida como un trastorno de la tolerancia a los hidratos de carbono observado por primera vez en la vida durante el embarazo, es uno de los 4 tipos de esta enfermedad (junto a la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 y la diabetes secundaria). Aunque no ocupa la posición principal en la epidemiología de esta enfermedad (el 90 % de los pacientes con diabetes sufren el tipo 2), las mujeres con DMG constituyen un grupo especial entre los pacientes con diabetes. Tratar cualquier trastorno durante el embarazo genera preocupaciones y dudas entre los médicos que no son obstetras, ya que existe un miedo generalizado a que la farmacoterapia cause daños al bebé o la madre. En la DMG se implementa un tratamiento no farmacológico (principalmente nutricional). Si las medidas dietéticas no resultan lo suficientemente eficaces (en aprox. un 10 % de los casos), se administra insulinoterapia. Mayoritariamente, se suele considerar que la decisión de iniciar la insulinoterapia no de las más sencillas. Sin embargo, las embarazadas son uno de los grupos de pacientes más disciplinados y aceptan con facilidad cualquier propuesta de tratamiento, ya que entienden a la perfección que si el tratamiento se sigue adecuadamente, las probabilidades de que el parto tenga lugar sin complicaciones y el niño nazca sano son mayores. Un problema aparte es el diagnóstico adecuado de los trastornos de la tolerancia a los hidratos de carbono en el embarazo. Según los criterios de la OMS introducidos en 2013, la hiperglucemia diagnosticada por primera vez durante el embarazo se debe clasificar actualmente como diabetes en el embarazo (véase cuadro 1) o DMG (véase cuadro 2).¹

En ambas situaciones de hiperglucemia en el embarazo, el manejo terapéutico es idéntico. Sin embargo, los criterios de diagnóstico actuales de la DMG han recibido críticas, ya que si se aplican en el embarazo temprano, en la mitad de los casos arrojan un resultado falso positivo, es decir un diagnóstico erróneo.² No obstante, independientemente de esta polémica, en la primera visita médica de la embarazada ya se debe evaluar la tolerancia a los hidratos de carbono.¹ Al establecer la OMS unos valores de glucemia más bajos para el diagnóstico de la DMG, su incidencia ha aumentado. Por ejemplo, en Hungría se diagnostica en >16 % de las embarazadas.^3,4 Sin embargo, independientemente de los criterios de diagnóstico de la DMG que se utilicen, este aumento de incidencia también se debe a la edad relativamente mayor a la que las mujeres se quedan embarazadas y a la creciente epidemia de obesidad (dicho sea de paso, también incrementa sistemáticamente el número de mujeres con diabetes tipo 2 que se quedan embarazadas).

La DMG interesa a los diabetólogos no solo por su influencia en el desarrollo del embarazo y los resultados perinatales, sino también porque es uno de los principales factores de riesgo del desarrollo posterior de diabetes tipo 2. Hasta ahora, se ha estimado que en los 10 años posteriores a la DMG, un 20-30 % de las mujeres desarrollan diabetes tipo 2.^5-7 Un análisis realizado por Vounzoulaki y cols. señala que este riesgo puede ser bastante mayor.⁸
Unos investigadores británicos llevaron a cabo un metaanálisis de 20 estudios observacionales en los que participaron 1 332 373 mujeres (67 956 con DMG y 1 264 417 sanas). El criterio de inclusión principal en el metaanálisis fue que un tiempo de observación del estudio ≥12 meses. Sin embargo, dicho período fue muy variable, desde 1 hasta 25 años. En 15 de los 20 estudios duró entre 5 y 15 años, y casi la mitad de las participantes con antecedentes de DMG incluidas en el análisis procedían de un ensayo cuyo período de observación duró 15 años. La incidencia acumulada de la diabetes después de la DMG fue del 9,22 % en los estudios con un período de observación ≤5 años, y de 16,15 % en los estudios con un período de observación >10 años. Estas cifras son significativamente superiores a las del grupo de control, en el que dicha incidencia fue del 1,9 % en los estudios de mayor duración. No obstante, el resultado más importante de este análisis fue el riesgo relativo de diabetes en las mujeres con antecedentes de DMG, que se determinó en 9,51 (IC de 95 %: 7,14-12,67; p <0,001). Es decir, fue casi 10 veces mayor que en el grupo de mujeres cuyo embarazo no se vio complicado por la DMG. Se trata de uno de los mayores índices de riesgo relativo diabetes con antecedentes de DMG. Según el análisis de cada ensayo incluido en el metaanálisis, cabe esperar que el riesgo 10 veces mayor de desarrollar diabetes después de haber sufrido DMG aparezca 10-15 años después del embarazo complicado por esta enfermedad.

El metaanálisis de Vounzoulaki y cols. es un estudio muy importante por varios motivos. Principalmente, documenta el riesgo actual de desarrollar diabetes basándose en estudios de distinto tiempo de observación realizados en varios países y continentes, desde Norteamérica y Europa hasta Asia y Oceanía. Otra razón por la que los resultados de este análisis son tan importantes es que la mayoría de estudios en los que se basa se realizaron con grupos numerosos y durante un período de observación prolongado. Una de sus limitaciones es que se incluyen distintas definiciones de DMG, ya que han cambiado con el tiempo, e incluso en los mismos períodos existían diferencias entre las recomendaciones de cada asociación científica. No obstante, haber determinado que el riesgo de desarrollar diabetes 10-15 años después de la DMG es 10 veces mayor que en la población de mujeres cuyo embarazo transcurrió sin intolerancia a los hidratos de carbono ha sido crucial desde el punto de vista científico y clínico.

Desde el punto de vista científico, sabemos hasta qué punto los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono suponen un continuum en la fisiopatología del ser humano. Cuando se producen una vez (p. ej. durante el embarazo), aunque remitan después de un tiempo (p. ej. tras el parto), hay que aceptar que reincidirán inmediatamente si las condiciones son favorables para ello. Sin embargo, esta comprensión del curso natural de la intolerancia a los hidratos de carbono no debería ni paralizarnos ni llevarnos a creer que, de cualquier modo, no hay nada que podamos hacer. Al contrario, debería suponer un llamamiento a la acción para implementar medidas que reduzcan el riesgo y prevengan el desarrollo de la diabetes una vez finalizado el embarazo con DMG.
A la luz de los resultados de este metaanálisis, la DMG es un factor de riesgo de diabetes muy infravalorado. No cabe duda de que las pruebas de detección de diabetes en las mujeres con antecedentes de DMG no se realizan con la diligencia debida (ya que durante varios años después del parto estas pruebas conciernen a mujeres jóvenes que técnicamente no están enfermas, y menos aún de diabetes "senil"; en efecto, a menudo se sigue atribuyendo la diabetes tipo 2 a las personas mayores), de ahí la sorpresa, también para los autores del metaanálisis, de que el índice de riesgo relativo sea tan alto. Cuando una mujer que haya sufrido DMG a los 30 años cumpla los 45 (tan solo), tendrá un riesgo 10 veces mayor de desarrollar diabetes tipo 2 que otra mujer de su edad que no haya sufrido DMG. Son cifras verdaderamente alarmantes.

En primer lugar, porque conllevan la necesidad de realizar pruebas de detección periódicas en las mujeres con antecedentes de DMG. Como mínimo, se debería determinar la glucemia en ayunas, aunque es un sistema imperfecto a la hora de detectar la intolerancia a los hidratos de carbono después de la DMG (la PTGO es más eficaz en estos casos). Asimismo, en este grupo se deben implementar programas de prevención de la diabetes tipo 2, que ya son muy conocidos y se han descrito en numerosas ocasiones.¹⁰ Por último, teniendo en cuenta que es un factor de riesgo tan alto del desarrollo posterior de diabetes, se debería intentar prevenir la propia DMG a nivel poblacional. Los factores de riesgo de la DMG son de sobra conocidos (véase cuadro 3).^1,11 En cuanto a su prevención —al igual que en la prevención de la diabetes tipo 2—, Finlandia ha mostrado los mejores resultados en los últimos años, por lo que deberíamos aprovechar su experiencia.¹² Los resultados de este metaanálisis son claves no solo para los responsables de sanidad y los especialistas en salud pública, sino también —lógicamente— para los propios médicos, quienes deberían considerar a todas las mujeres con antecedentes de DMG como personas en riesgo muy alto de desarrollar diabetes incluso poco después del parto.