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Preguntas más importantes en la entrevista médica
Una entrevista detallada constituye una parte importante de la valoración de los pacientes con TC. Su objetivo es determinar las características de la tos y los síntomas concomitantes que puedan indicar su causa. La entrevista debe centrarse en identificar los factores desencadenantes de la tos más comunes, como la ERGE, el UACS, el asma, la exposición a factores perjudiciales en el lugar de trabajo y el tabaquismo, así como los síntomas de alarma: hemoptisis, pérdida de masa corporal, fiebre, disfonía y disfagia. Curiosamente, los estudios no han confirmado la utilidad diagnóstica de características como el tipo de tos, su duración o la expectoración de esputo.9,27 Sin embargo, un historial de sibilancias, disnea, alergia, ataques de tos nocturnos o tos provocada por esfuerzo físico o aire frío puede levantar la sospecha de asma. Los pacientes con UACS pueden referir antecedentes de goteo posnasal, sinusitis, rinorrea, congestión nasal. Además, en la exploración física a veces se observa lo que se conoce como "garganta de adoquines" en la pared posterior de la garganta. Los pacientes con ERGE pueden presentar ardor, dispepsia, disfonía y ronquera que a menudo empeoran en decúbito o al inclinarse hacia delante. En el diagnóstico diferencial de la tos productiva, se deben considerar otras enfermedades, p. ej. bronquiectasia, bronquitis crónica, bronquitis eosinofílica o neumonía. Al mismo tiempo, cabe recordar que las causas más frecuentes de la TC en la población general son el asma, la bronquitis eosinofílica, la ERGE, el UACS o una combinación de estas enfermedades.34 En los pacientes con antecedentes de tabaquismo, se debe considerar la EPOC como causa de la tos; a menudo la intensidad de la tos está estrechamente relacionada con la intensidad del tabaquismo.35 En estos pacientes, la tos puede ser seca o productiva. En los pacientes con tos productiva, el riesgo de exacerbaciones de la EPOC es mayor.36 La insuficiencia cardíaca congestiva es una causa poco frecuente de la TC que se debe considerar cuando el contexto clínico así lo sugiera.37
La gravedad de la tos se puede evaluar mediante escalas visuales analógicas o cuestionarios sobre la tos, como el Leicester Cough Questionaire (LCQ) o el Cough Specific Quality of Life Questionnaire (CQLQ), que pueden ser herramientas útiles para valorar la respuesta al tratamiento de la TC.38,39
Los fármacos que provocan TC con más frecuencia son los IECA; su uso está asociado a la incidencia de tos seca hasta en el 15 % de pacientes. La tos se desarrolla días o meses después de iniciar el tratamiento. En un ensayo poblacional, la mediana de tiempo desde el inicio del tratamiento con IECA hasta la aparición de la tos fue de 156 días (IC de 95 %: 85-242).40 Los bloqueadores de los canales de calcio y el fentanilo administrado en bolo también pueden inducir TC. Se han descrito casos de TC después de administrar topiramato y fenitoína.41 Se ha publicado una serie de casos de tos en pacientes que recibían sitagliptina. Sin embargo, los datos de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) a gran escala no han respaldado esta observación.42
Asimismo, se debe preguntar al paciente si sufre síntomas de asfixia (disfagia, tos con expectoración de restos alimenticios o líquido), síntomas gastrointestinales típicos de enfermedades inflamatorias o síntomas de enfermedades tiroideas. Por otro lado, se deben encargar pruebas de tamizaje de enfermedades sistémicas del tejido conectivo.43 Un diagnóstico diferencial integral puede ayudar a detectar causas raras de la TC, como el síndrome de Holmes-Adie.44,45 Esta enfermedad rara se caracteriza por causar anisocoria, una ausencia de reflejos tendinosos y una disfunción del sistema vegetativo; se ha descrito su relación con la TC seca.
